愛笑瑜伽對血液透析患者生理指標及情緒的影響

羅香蓮，黃雅蓮，宋春蓮，徐俊敏，朱婷，方艷春

（1.益陽醫學高等專科學校，湖南 益陽 413000；2.邵陽市中心醫院，湖南 邵陽 422000；3.常德市第二人民醫院，湖南 常德 415000）

近年來，我國終末期腎臟疾病患者逐年增多[1]，其中85.7%以上的患者需接受長期血液透析治療[2]。隨著透析時間的延長，患者容易出現睡眠障礙、疲乏感加劇等軀體不適，并產生焦慮、恐懼、緊張等負性情緒。而負性情緒對血液透析患者的治療效果及生活質量又將產生不利影響[3]。愛笑瑜伽由印度卡塔利亞醫師于1994年提出，是將模擬大笑、瑜伽呼吸、冥想放松相結合的一種瑜伽。相對其他瑜伽而言，愛笑瑜伽練習不需要專門的訓練場館和專業的瑜伽器材，也不需要專業人員的檢查或監督，具有動作簡單、安全、強度低等特點。練習者可以在短時間內學會并獨自進行練習，運動成本低，患者參與度高，易于堅持[4]。國外有研究[5]表明，愛笑瑜伽能改善血液透析患者的情緒。目前國內尚未見將愛笑瑜伽應用于持續性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的相關報道。本研究為MHD患者編制了一套愛笑瑜伽練習操，并探討其對患者的影響，旨在為臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2017年10月至2018年5月在邵陽市中心醫院血液透析中心接受MHD治療的患者為研究對象。納入標準：①符合終末期腎病診斷標準；②年齡≥18歲，血液透析時間≥3個月，血液透析頻率每周≥2次；③意識清楚，有正常的閱讀、理解及語言溝通能力且自愿參與研究；④心功能2級及以下，病情相對穩定，血紅蛋白（Hb）≥80 g/L，規律服用降壓藥，長期降壓藥方案合理，遵醫囑正確測量血壓者；⑤無腦、肺、肝等重要臟器病變。排除標準:①合并惡性腫瘤或急/慢性感染等嚴重并發癥者；②有精神疾病者。本研究經醫院倫理委員會批準，入組患者均同意并簽署知情同意書。研究者將符合納入標準的患者按入院先后順序編號，并按隨機數字表將其分為觀察組（n=40）與對照組（n=40）。研究過程中，7例患者因轉院治療退出研究，最終有73例患者完成研究，包括對照組37例和觀察組36例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學差異（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預方法對照組患者接受透析中心常規護理教育?；颊咴卺t院透析期間可參加由血透室?？谱o士組織的每周1次、每次30 min的健康教育講座。講座內容包括飲水與飲食、日常運動等，同時鼓勵患者家屬為其提供心理及社會支持等。觀察組在此基礎上實施愛笑瑜伽干預，具體做法如下。

1.2.1.1 準備階段①初步形成干預研究方案。通過查閱國內外相關文獻，結合本研究中MHD患者的實際情況，參考卡塔利亞醫生《笑，何需理由》一書及附帶練習光盤[6]，形成愛笑瑜伽干預方案初稿。②成立愛笑瑜伽干預小組。小組成員包括1名護理學專業研究生、1名護理學碩士生導師、3名腎內科醫師及6名血透室?？谱o士。導師負責全程指導、督查、協調；腎內科醫師負責研究對象的篩選、評估；血透室?？谱o士及研究生負責溝通協調、落實宣教及實施干預，并做好數據的收集、錄入與分析。③編寫《維持性血液透析患者愛笑瑜伽運動手冊》（掃描文末二維碼可查看手冊的更多內容）并進行預試驗，以評估干預方案的可行性。在征得患者和家屬同意后，于正式干預前，抽取邵陽市中心醫院透析中心符合納入標準的20例MHD患者進行預試驗，并根據結果不斷完善調查表。④培訓愛笑瑜伽干預小組成員。根據運動手冊內容對干預小組成員進行統一培訓，明確干預的目的、內容、方法、要求及注意事項，小組成員經考核合格后方可參與干預。

1.2.1.2 實施階段（1）干預時間與頻次。患者于透析間期進行愛笑瑜伽訓練，并可根據治療時間自行選擇練習時間。護士每周組織集體練習2次，練習時間為12:00—12:30，每次30 min，干預時長為12周。（2）干預方式。采用理論授課與集體練習相結合的方式，重點講解愛笑瑜伽的起源、應用進展、益處與作用機理、練習步驟、練習內容及注意事項等。每月組織集中理論授課1次，40 min/次，共3次。（3）集體練習。內容包括暖身運動、愛笑瑜伽練習、冥想放松3部分。①暖身運動：主要包括手臂肩膀及頭頸部肌肉放松，全身舞動、哈哈哈吐氣、“呵-呵-哈哈哈”暖身，共持續5 min。②愛笑瑜伽練習：主要包括準備式、經典式和進階變化式3種。準備式為拍掌；經典式包括9個笑式：打招呼的笑、搖牛奶的笑、一公尺的笑、獅子的笑、稱贊的笑、爭論的笑、看身份證相片的笑、學到教訓的笑、安貧樂道的笑；進階變化式包括15個笑式：被“電”到的笑、抱怨寬恕的笑、閉嘴有聲的笑、張嘴無聲的笑、中大獎的笑、接電話的笑、喝到熱湯的笑、破涕為笑、猩猩的笑、金剛的笑、冰塊放到身體里忍不住打寒戰的笑、搖擺的笑、漸漸的笑、擁抱的笑以及收功結束式（呼口號、祈禱）。每練習1個笑式前后進行3次拍掌、1次深呼吸。整個階段約20 min。③冥想放松：閉上雙眼，選擇站立或坐著，伴隨有語音提示的冥想音樂，放松身體、專注于深呼吸，持續時間5 min。

1.2.1.3 質量控制保證練習的依從性是干預階段質量控制的重點和難點。研究通過使用練習簽到表、研究人員現場督導、設計愛笑瑜伽文化墻并懸掛患者現場練習的照片、建立微信群等方式，提高患者的參與度和積極性。微信群的建立，一方面可以方便練習者上傳居家練習照片；另一方面，也方便患者間、護患間交流練習體會及在線答疑。通過圖片及練習體會的分享，練習者之間可相互鼓勵，有效提高了患者的練習依從性。此外，研究者每天在現場向參與練習的患者發放點心，并對積極參與者減免部分透析器費用。通過相關督促及激勵措施，確保患者有效完成干預方案。

1.2.2 效果評價及觀察指標于干預前及干預12周末，評估比較兩組患者的血壓、肺活量及情緒。①血壓與肺活量。使用水銀血壓計測量非動靜脈內瘺側肢體的動脈血壓；采用國產FHL-II型肺活量測量儀（北京鑫東華騰體育器械有限公司）進行肺活量測量。指導患者測量一次盡力吸氣后再盡力呼出，測得的氣體總量即為肺活量。②情緒狀況。使用黃麗等[7]修訂的正負性情緒量表（Positive and Negative Affect Scale,PANAS）進行評估。該量表共包括20個條目，2個維度（正性情緒、負性情緒），各維度均由10個表述情緒的詞語組成，各條目均采用Likert 5級計分，選項“幾乎沒有、比較少、中等程度、比較多、極其多”分別計1～5分。正性情緒維度總分10～50分，得分越高代表個體精力越充沛、情緒越快樂；負性情緒維度總分10～50分，得分越高代表個體主觀感覺越困惑、情緒越痛苦。研究顯示，PANAS正性維度的Cronbach’sα系數為0.850，負性情緒維度的Cronbach’sα系數為0.831[7]。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數及四分位間距表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數、構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血壓及肺活量比較干預后觀察組患者的肺活量高于對照組，收縮壓低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后血壓及肺活量比較 (±s)

表2 兩組患者干預前后血壓及肺活量比較 (±s)

注：收縮壓及舒張壓為患者透析治療前安靜狀態下測得的血壓值，1 mmHg=0.133 kPa

項目收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)肺活量(mL)干預前觀察組（n=36）155.19±10.46 86.28±13.14 1 801.03±568.84對照組（n=37）158.92±11.90 86.81±13.11 1 795.03±603.15 t值1.419 0173 0.044 P值0.160 0.863 0.965干預后觀察組（n=36）147.94±10.08 80.83±8.33 2 341.78±569.86對照組（n=37）157.54±12.83 85.38±10.92 1 778.19±574.13 t值3.546 1.952 4.209 P值0.001 0.055＜0.001

2.2 兩組患者干預前后正性情緒及負性情緒維度得分比較干預后，觀察組患者的正性及負性情緒維度總分及13個條目得分均優于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 干預前后兩組患者正性情緒及負性情緒維度得分比較 [M(P25,P75)]

3 討論

3.1 愛笑瑜伽用于血液透析患者的機制愛笑瑜伽將笑與呼吸運動相結合，可起到放松身心的作用，且對于血液透析患者簡便易行、安全可靠。①笑聲可作用于神經系統，減少血管緊張素釋放。笑聲可通過交感、副交感中樞神經系統影響大腦血腦屏障、丘腦底區域，包括下丘腦-垂體-腎上腺軸及交感腎上腺髓質系統，使血管緊張素物質血清皮質醇水平降低[8]，從而起到很好的降低血壓作用[9]。②笑可以促進局部及全身肌肉運動，增加血液含氧量。大笑時可帶動全身231塊肌肉運動，面部肌肉同步收縮運動可帶動內臟肌肉運動[10]，使橫膈膜變寬，并對肋骨部位產生適度刺激。開懷大笑時，人的呼吸頻率增加、呼吸節奏加深、加快，心臟收縮增強、心臟搏動次數及心搏輸出量增加，進而促進血液中含氧量增加[11]。大笑時，人的鼻孔及嘴巴處于張開狀態，可使肺部擴張，增加了吸入的氧氣量及排出的二氧化碳量，使得清理呼吸道后血液的含氧量大大增加[10]。③笑可以使積極情緒感染自己和他人。愛笑瑜伽的提出者卡塔利亞博士認為，假笑和真笑同樣會對身體產生影響。他將模擬笑聲與瑜伽呼吸組合，并通過拍掌等身體動作輔助不良情緒的排解[12]。整個瑜伽訓練實際上是在培養練習者孩童般的玩耍，以孩童般的行為幫助其去除所感知到的來自自我、家庭及社會的限制，進而增加對事物的興趣，并燃起對生活的熱情。笑聲可以幫助練習者創造積極的心理狀態，增加自豪感和備受鼓舞的情緒，從而應對內疚等消極情緒；可以帶給練習者應對困難的希望與樂觀、緩解壓力，并體驗幸福的情感，增強個體創造力。同時，笑也可以增進團隊精神，增強練習者與家人、朋友、同伴、醫護人員間密切的社交聯系，增強堅定的意志、促進個體健康情緒的發展。④笑可以通過調節神經系統物質分泌來緩解個體的負性情緒。大笑時，面部顴骨肌肉受到刺激而運動起來，使周圍的血管神經得到活躍，進而刺激腦垂體，促進內啡肽的分泌[11]。慢性的持續刺激可通過影響下丘腦邊緣系統，導致腎上腺素分泌減少，進而消除神經緊張及疲勞感[13]。大笑還可通過刺激左、右腦，影響中樞神經系統，使得交感、副交感神經平衡，改變多巴胺、五羥色胺血清素的活性，而使人產生愉快的感受[14]。血清素作為控制激素，可控制人體的沖動與緊張，使個體保持平靜，并激活邊緣系統，為生活注入意志力源泉。隨著愛笑瑜伽練習時間的延長，血液中的多巴胺、血清素等得到激活[9]，有助于緩解個體的負性情緒。

3.2 愛笑瑜伽對MHD患者的干預效果

3.2.1 有利于穩定患者的血壓、提高其肺活量表2顯示，干預后觀察組患者的收縮壓及舒張壓均較干預前明顯降低，肺活量則較干預前明顯提高（P＜0.05）。這表明愛笑瑜伽有利于穩定MHD患者的血壓，有助于提高其肺活量。此結果與Ellis等[15]的研究結果一致。MHD患者由于腎素-血管緊張素系統激活、交感神經系統興奮性增高以及繼發性甲狀旁腺亢進等因素，可導致水鈉潴留，嚴重影響患者的血壓，易引發心血管系統并發癥，且長期超負荷代償及心功能受損等情況又可引起肺活量下降[16]。愛笑瑜伽練習過程中，笑聲可激活大腦皮質，促進練習者血清皮質醇水平下降，進而使血壓降低。同時，笑的動作通過改變肌肉及呼吸運動，有效促進了血液含氧量的增加，堅持練習會對患者的肺活量有一定的提高作用。

3.2.2 有助于增強患者正性情緒、緩解負性情緒表3顯示，干預12周后，觀察組患者的正性情緒維度總分，以及感興趣的、精神活力高的、勁頭足的、熱情的、自豪的、備受鼓舞的、意志堅定的、有活力的8個條目得分均高于對照組；而負性情緒維度總分，及心煩的、內疚的、易怒的、緊張的、害怕的5個條目得分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。此與Tsai等[17]的研究結果一致。血液透析患者的生命需要依靠長期透析治療來延續，因此也存在較大的疾病相關并發癥（包括營養不良、心血管疾病、感染等）風險，加之透析治療本身所致的不良反應、內瘺等對心臟造成的額外負擔等，為患者帶來極大痛苦。因此，多數血液透析患者常伴有嚴重的心煩、易怒等負性情緒[18]?；颊咭蜷L期血液透析治療導致生活方式改變、日?；顒邮芟蓿谝欢ǔ潭壬蠁适Я藙趧幽芰Γ晕覂r值感受挫、社會價值感降低。此外，巨額的醫療費用也給家庭帶來沉重的經濟負擔，增加了患者的內疚、害怕等情緒[19]。而負性情緒可影響MHD患者的軀體功能及治療依從性，并影響治療效果。愛笑瑜伽可以讓個體在一群人中盡情大笑，使最初的假笑演變為具有感染力的內在的、自發的真笑。大笑練習一般從強笑開始，只有逐漸轉成真正愉快的大笑，我們才能體會到它的樂趣。真正高興大笑時，是一種接近腹式呼吸的大笑。腹式呼吸從腹部丹田開始，在提高丹田能量的同時可有效緩解人體的疲乏、恢復自信[10]，進而促進練習者的正性情緒。同時，笑通過刺激神經系統，調節各種內分泌物質的釋放，進而使患者的負性情緒得以緩解。

4 小結

愛笑瑜伽有利于穩定MHD患者的血壓、提高其肺活量，有助于緩解患者的負性情緒，對患者生活質量提升有積極促進作用。