終末期腎臟病患者透析決策輔助方案的制訂及應用研究

查丹鳳，楊艷，楊雄豪，章海芬，金艷，李娜

（1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127；2.上海交通大學護理學院，上海 200025；3.同濟大學附屬楊浦醫院，上海 200090）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是全球性重大公共衛生問題[1]。2017世界腎臟大會發布的全球腎臟病健康報告顯示，全球CKD患者已達6.975億，占世界人口的9.1%[2]。終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）是CKD發展的最終階段。隨著CKD患者的增加，ESRD患者數量也逐漸增多[3]。ESRD患者需要終身接受腎臟替代治療，治療方式主要包括血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）。目前，臨床上ESRD患者腎臟替代治療方式的選擇多由醫生主導。雖然HD和PD在治療效果、患者的長期生存率、并發癥發生率等方面比較，差異并無統計學意義，但透析方式卻對患者的生活質量、繼續工作和社交等方面產生著深遠影響[4]。然而，患者在參與決策過程中，常因信息不對稱、溝通不充分等原因而感到矛盾、焦慮和猶豫，導致難以做出最終決策。有研究表明，大多數ESRD患者在面對透析方式選擇時會產生決策沖突，尤其是不確定感明顯[5]。因此，如何滿足患者個體化需求，讓其積極參與透析方式選擇，并實現最大治療收益，是臨床需要重點關注的問題。本研究旨在通過構建透析決策輔助方案并檢測其臨床應用效果，以期為臨床護理實踐提供參考。

1 透析決策輔助方案的構建

1.1 深入學習決策輔助相關理論：3步談話模式醫護人員的溝通技巧對促進患者決策參與有積極作用[6]。關于共享決策理論框架的研究目前國內外已有較多開展，其中以Elwyn等在英國健康基金會推出的MAGIC(Making Good Decisions In Collaboration)計劃項目資助下提出的3步談話模式（three-talk model）最為簡潔明了[7-8]。3步談話模式包括以下3個方面。①選擇偏好談話（choice talk）：指當患者面臨高風險、低確定性問題時，醫師需讓患者全面了解相關的治療選擇。②治療選擇談話（option talk）：此階段需提供較多關于治療選擇的詳細信息。醫患談話不一定要由醫師進行，可以由受過訓練的相關醫務人員完成。談話中需向患者說明各項選擇的優缺點，讓患者或家屬以反饋或反饋示教的方式確認其對所提供的內容是否理解。③決策性談話（decision talk）：一旦患者做出決策，將再次與醫師進行討論，醫師不僅要鼓勵患者或家屬說出真實想法，也要回答其所提出的問題，并尊重患者基于價值觀和生活方式所做出的決策。

1.2 漢化決策輔助工具對Fortnum等[9]構建的“我的腎臟，我的選擇”決策輔助工具進行漢化。在獲得澳大利亞腎臟健康組織（Kidney Health Australia,KHA）授權后，依據Brislin跨文化翻譯原則[10]，經過順譯、翻譯、回譯和整合4個步驟對工具進行漢化。對一些難以確定的部分再次向翻譯者或原問卷作者求證，最終形成《終末期腎臟病患者透析決策輔助手冊》初稿（以下簡稱為“手冊”）。結合我國文化背景，邀請15名相關領域專家參與會議討論。15名專家包括護理管理者5名、護理教育者2名，以及有豐富腎臟科工作經驗的醫師8名，專業工作年限均大于10年。其中，博士9名、碩士2名、本科4名，高級職稱者10名、中級職稱者5名。結合專家討論結果及臨床實際對手冊初稿進行跨文化調適，形成最終稿手冊。最終稿手冊以圖文并茂的形式呈現，分為醫護專用版和患者版。內容均包括我的腎臟、我的生活方式、我的選項、我的決策及我的問題5個部分，旨在指導醫護人員在患者的不同決策階段與其更好地進行溝通，幫助患者更好地理解不同治療方案的風險與獲益。

1.3 初步構建決策輔助方案全面檢索ESRD患者決策輔助的調查研究、隊列研究、病例對照研究、隨機對照研究，以及系統評價、指南及證據總結等文獻。中文檢索的主題詞或關鍵詞為“終末期腎臟病患者”并且“決策輔助”或“決策支持”；英文檢索式為“End-stage kidney disease”AND“decision aid”OR“decision support”。檢 索PubMed、Web of Science、CIHNAL、Cochrance Library及萬方和中國知網數據庫，檢索時間自建數據庫至2018年10月。提取并分類分析文獻中與干預時間點、干預形式、評價指標、評價時間相關的信息。結合文件分析結果、3步談話模式及漢化版手冊內容，形成“終末期腎臟病患者透析決策輔助方案”初稿。并針對方案初稿內容，邀請5名專家進行了2輪專家函詢。因涉及專家職稱變動等，2輪咨詢的專家權威程度系數分別為0.856和0.896；2輪咨詢問卷有效回收率均為100%，說明專家積極性較高；2輪咨詢的專家協調系數分別為0.174和0.277。根據專家咨詢結果對方案初稿進行了相應修改。

1.4 確定最終決策輔助方案選擇6例ESRD患者進行預試驗。醫護人員以醫護專用版手冊為指導，采用《終末期腎臟病患者透析決策輔助手冊》與患者進行溝通，并了解患者的感受，包括能否理解方案的內容、語句是否清晰易懂、字體是否容易辨識等。6例患者年齡22～70歲，包括男性及女性各3例。所有患者均表示手冊內容易于理解、便于指導操作，整個溝通過程順暢。有2例患者認為手冊圖片太少，1例患者認為字體太小，其余患者未提出其他建議。結合患者反饋意見，對手冊部分內容的呈現形式進行了相應調整，形成最終版“終末期腎臟病患者透析決策輔助方案”，包括《終末期腎臟病患者透析決策輔助手冊》與《終末期腎臟病決策輔助手冊（醫護專用版）》，后者中包括不同階段透析輔助決策談話方案（見表1）及終末期腎臟病患者透析決策輔助方案實施流程（見圖1）。

表1 終末期腎臟病患者不同階段透析決策輔助談話方案

圖1 終末期腎臟病患者透析決策輔助方案實施流程

2 決策輔助方案的臨床應用效果評價

2.1 對象2018年11月至2019年10月，選取在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院腎臟科門診規律隨訪的ESRD患者作為研究對象。納入標準：符合《腎臟內科診療規范》透析指征[6]，首次面臨透析治療選擇。排除標準：①依從性較差不愿配合者；②近期將進行手術或已進行手術者；③發生感染、出血或其他較嚴重不良事件者。所有患者的隨訪醫師與隨訪護士均相對固定。以2018年11月至2019年4月收治的49例患者作為對照組，以2019年5—10月收治的49例患者作為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表2。

表2 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

2.2 評價方法

2.2.1 干預及資料收集方法對照組患者在被確診為ESRD后1周內，醫護人員向其講解血液透析及腹膜透析兩種治療方案的優缺點并簽署知情同意書，同時發放一般情況調查表、透析決策知識問卷、決策沖突量表，囑患者按計劃規律隨訪。患者根據自身需求收集了解相關信息后做出最終的透析方案決定。研究者在患者決定透析方案后再次發放相關問卷進行復評。觀察組結合前期制訂的“終末期腎病患者透析決策輔助方案”進行相關干預，具體干預方法如下。

2.2.1.1 確診初期：關注患者“我的腎臟”主題當患者被確診為ESRD時，腎臟科醫師先向患者說明病情、疾病及治療相關知識，包括PD及HD的原理、方法、操作等，同時鼓勵患者說出自身感受，并給予支持，以緩解其面臨透析治療時的不安情緒。初步溝通后，醫師將患者轉介至CKD專科護理門診，進行首次隨訪。CKD專科護士為患者建立檔案，并發放《終末期腎臟病患者透析決策輔助手冊》；同時指導患者填寫一般情況調查表、透析決策知識問卷及決策沖突量表，進行基線資料的收集。

2.2.1.2 第2次隨訪：關注患者“我的生活方式”主題隨訪在安靜私密的診室進行。其間，CKD專科護士結合手冊內容，從目前的生活狀態、自我感覺和未來的生活3個方面（溝通要點詳見表3）與患者深入討論影響透析決策的生活相關因素，并鼓勵患者表達自己真實的想法，從而明確患者的偏好和價值觀，判斷其選擇的透析方式對個體與生活的影響。對于患者暫時無法回答的問題，可以讓其回家思考，并約定在下次隨訪時進行溝通。視情況適當增加隨訪次數，直至患者可回答所有問題。

表3 患者生活方式影響因素溝通要點

2.2.1.3 第3次隨訪：關注患者“我的選項”主題此階段，患者被轉介至HD/PD專科護士處，以深入了解和比較不同治療方式。在患者同意參與決策討論后，HD/PD專科護士根據手冊內容對患者進行健康教育和培訓，具體包括HD及PD的原理、內容、風險及益處等。患者對相關內容初步了解后需填寫一份自評表，內容包括治療時間、治療地點、并發癥、治療費用、自理能力、手術部位等。以Likert 4級評分來評估患者對相關內容的關注程度，每個條目以0～3分計分，0分代表“從不關注”，3分代表“非常關注”。患者可將問題帶回家去與家人討論，并將討論結果記錄在手冊中“我的問題”頁面，待下一次門診隨訪時與醫務人員溝通討論。

2.2.1.4 第4次隨訪：關注患者“我的選擇”主題臨床醫師及CKD專科護士在了解影響患者治療決策關鍵問題的基礎上進行相應解答。醫護人員需評估并確認患者是否能夠準確認識HD和PD，并站在患者立場上提出合理的治療建議，悉心探索患者偏好某一種治療方式的內在原因[11]，最終引導患者根據其價值觀及偏好做出選擇，達成醫患一致的治療方案。

2.2.1.5 透析方案確定后：關注患者“我的問題”主題隨訪期間，患者可隨時記錄在決策過程中產生的相關問題，以便與醫護人員一起討論確認。決定透析方案后，再次指導患者填寫相關問卷，以評價干預效果。

2.2.2 評價工具及指標

2.2.2.1 透析決策知識問卷該問卷由臺灣學者黃映琪[12]編制，主要用于評估患者疾病相關知識、透析方式、透析方式的優缺點等。問卷共11個條目，回答正確計1分，回答錯誤或不知道計0分，總得分范圍0～11分。研究報道該問卷的內容效度指數為0.900，Cronbach’sα系數為0.880[12]。

2.2.2.2 決策沖突量表(Decisional Conflict Scale，DCS)DCS由O’Connor[13]等于1995年編制，主要測評患者做決策時的不確定性，包括知情、價值澄清、支持、不確定及有效決策5個維度，共16個條目。DCS在國外研究中應用較普遍，2015年由Lam等[14]學者漢化引進我國。中文版DCS采用Likert 5級評分法，每個條目以0～4分計分，問卷最終得分以所有條目得分之和除以16乘以25計分，總分范圍0～100分；得分越高，表明決策沖突水平越高。得分＞25分表明被試者存在決策沖突，＞37.5分表明有決策延遲的風險。中文版DCS具有良好的信效度，Cronbach’sα系數為0.810[14]。

2.2.3 統計學方法所有數據經質量檢查后由雙人錄入Epidata 3.1軟件，采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料采用頻數、構成比描述，組間比較采用卡方檢驗；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用配對樣本或獨立樣本t檢驗；以P＜0.05視為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者透析決策知識得分比較結果顯示，干預前，兩組患者的透析決策知識得分無統計學差異，干預后觀察組得分高于對照組（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者透析決策知識得分比較(分,±s)

表4 兩組患者透析決策知識得分比較(分,±s)

組別觀察組對照組t值P值例數49 49干預前7.26±2.60 6.71±2.75-1.019 0.311干預后8.53±2.42 7.12±2.61-2.766 0.007 t值-4.580-1.546 P值＜0.001 0.129

3.2 兩組患者透析決策沖突得分比較結果顯示，干預前兩組患者的透析決策沖突量表總分及5個維度得分均無統計學差異，干預后觀察組患者的得分均高于對照組；且干預前后對照組得分比較，差異無統計學意義，而觀察組干預后得分低于干預前（P＜0.05），見表5。

表5 透析決策沖突的得分比較 (分，x±s)

4 討論

4.1 構建透析決策輔助方案的意義及必要性目前臨床上ESRD患者腎臟替代治療方式的選擇大多由醫師決定。雖然HD和PD在治療效果、患者長期生存率、并發癥發生率等方面均無明顯差異，但是透析方式卻對患者的生活質量、工作和社交等產生著較大影響[4]。有研究顯示，由于透析前沒有得到足夠的疾病相關知識，未能參與透析方式的選擇，47.35%的患者對自己的透析方式表示后悔[15]。因此，如何通過構建透析決策輔助方案讓患者積極參與透析方式的選擇，以滿足其個體化需求、實現治療收益最大化，已成為臨床需重點關注和解決的問題。

4.2 透析決策輔助方案在ESRD患者中的應用效果

4.2.1 有助于提高患者的透析決策知識水平表4顯示，實施決策輔助方案后，觀察組患者的透析決策知識得分高于對照組（P＜0.05）。這與相關研究[12,16-17]結果一致。幫助患者參與決策過程的首要步驟是讓其充分了解透析決策的相關知識[15]。方案實施過程中，觀察組患者可在透析決策的不同階段與腎臟科醫師、CKD專科護士、HD專科護士及PD專科護士進行多次反復溝通，因此能夠充分了解不同透析方法的原理和優缺點，有利于其順利地自主做出透析決策。而對照組患者僅在簽署告知書時聽取醫師簡短的解釋，對透析知識的了解比較籠統，信息來源也相對局限，未接受較全面的專業指導，因此在面對透析選擇時相關知識儲備有限。

4.3 有利于降低患者的決策沖突水平決策沖突是指面對涉及風險、結果不確定、價值觀不明確的選擇時，個人充滿不確定的狀態[14]。決策沖突會導致患者在可選的治療方案間躊躇不決，繼而出現決策沖突。HD與PD均為ESRD患者常用的透析治療方式，且兩種透析方式各有優缺點，除卻一些治療禁忌人群外，多數患者往往會面臨兩種治療方案的選擇，且在選擇過程中充滿著不確定性[18]。表5顯示，干預后觀察組患者的決策沖突總分及各維度得分均低于對照組（P＜0.05）。這與相關研究報道[16-17]結果一致。本研究形成的決策輔助方案語言簡明易懂、配圖形象生動，能夠促進ESRD患者理解透析相關知識、并了解不同透析方案可能出現的結果等，因此可有效降低患者的不確定感。同時，在透析治療方案確定過程中，與專業醫護人員的反復溝通可幫助患者逐漸明確自身的偏好及價值觀，并能根據自身情況選擇透析方案，有效降低了患者的決策沖突[19]。而對照組患者僅接受常規的溝通及宣教，溝通不深入，患者對于醫學相關術語理解困難、信息掌握不全面等均會影響其治療選擇。

5 小結

透析方式的選擇是一個復雜的決策過程，需要患者和醫護人員共同參與。本研究構建的“終末期腎臟病患者透析決策輔助方案”通過引入并漢化國外廣泛使用的決策輔助工具，遵循決策的心理學程序，采用一對一隨訪模式，通過專科醫護人員的互相轉介，幫助患者建立透析相關知識架構，引導患者闡明自身偏好與價值觀，可有效提高患者的治療決策知識水平、降低其決策沖突，幫助患者做出最符合自身需要的透析治療決策。