從經絡角度思辨溫經湯

程璐，張旭東，侯學思，杜鐘名，米淑琦，韓冠雄，杜世豪，趙吉平

1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010

溫經湯作為治療婦科疾病常用方，首見于《金匱要略》，《方劑學》（新世紀第二版）將此方歸于理血劑，功效為溫經散寒、養血祛瘀［1］，用以治療沖任虛寒、瘀血阻滯所致月經失調或不孕癥等婦科疾病。回溯本方原文：“婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰，此病屬帶下，何以故？曾半產，瘀血在少腹不去，何以知之，其證唇口干燥，故知之，當以溫經湯主之?！痹乃岸喾N癥狀與“寒”無密切相關性，“溫經散寒，養血祛瘀”的功能主治由藥物功效反推而得，但每味藥物均具有四氣五味、多重功效，現代研究者也提出“以方測證”可能并不完全準確［2-4］。故筆者思忖“寒”并非本方主要證治。而通過“唇口”與“少腹”的聯系，提示我們可以從經絡角度分析溫經湯的主證、功效以及所用藥物的歸經。

1 從條文病候分析得出“寒”并非主要病性

仲景所列諸方，以方證相應為特點，《類證活人書》云：“仲景傷寒方一百一十三首，病與方相應，乃用正方，科有差別，即隨證加減”。同時，以方測證是研究仲景學說的重要方法［5］，因此可以先從條文分析溫經湯的主證。

1.1 “下利數十日”病因不拘于寒首先，“下利數十日”中的“下利”有“下血”說，諸醫家看法不盡相同?！皨D人年五十所”，便可知患者已過七七之數而天癸絕，此時腎精及經脈虧虛，不能正?；浹Ｈ艨紤]出血為氣迫而出，如傅青主所言“肝不藏脾不統……氣郁甚而發龍雷之炎”或“氣沖血室”，則條文之中又缺少相關依據。此外，方后按語：“兼取崩中去血，或月水來過多”，是又單獨對“下血”之證進行闡述，故雖《千金方》等認為此處為“崩中下血，月經來過多”，且方藥組成為調經止血，而非治療下利。故此處應為“下利”。而針對“下利”一證，仲景將其分為虛寒、實熱積滯和濕阻氣滯?！秱鶗穼Υ嗣枋鲆草^為全面：“傷寒下利多屬于熱，熱邪傳里，里虛協熱，亦為下利。三陽下利身熱，太陰下利手足溫，少陰厥陰下利身涼無熱”，可知六經寒熱均可導致下利，并非只可因“寒”而致。多醫家在臨床應用中也發現溫經湯在治療不同證型的“腹瀉”方面具有良好療效［6-8］。

1.2 “暮即發熱”“手掌煩熱”多責之陰虛火旺日暮而陽入于陰，陰不足以斂陽則熱浮于外，故而發熱。有學者［9］認為根據《傷寒論》辨證體系，此處應為陽明之氣不降所致，“日晡所發熱者，屬陽明也”“不大便五六日，上至十余日，日晡所發潮熱”。然而日晡所為午后15-17時，日暮則多已至黃昏，約為現代19-21時，故兩者所處時間段陰陽消長情況略有差別，但不論如何，均無從推斷寒證征象。“手掌煩熱”為五心煩熱之一，其病機可為陰虛、血虛、血瘀或火郁，若以沖任虛寒為主證，則陰脈之海與十二經脈之海無法溫煦周身經絡，畏寒肢冷當為其最明顯的癥狀，而不應出現煩熱相關癥狀。

1.3 “帶下”泛指婦科疾病，非狹義寒濕帶下“此病屬帶下”一句，結合本方前文：“婦人之病，因虛積冷結氣，為諸經水斷絕……此皆帶下”，應明確此時帶下泛指婦科疾病。“扁鵲過邯鄲聞貴婦人，即為帶下醫”（《史記·扁鵲倉公列傳》）亦為佐證之一，帶下當為婦科疾病總稱，而婦科疾病的病因可為寒熱虛郁積，不單有寒，故需辨證而論。有醫家認為帶下與帶脈相關，指腰帶以下經血諸疾；另有醫家認為因本方“帶下”專指赤白之帶。根據“帶下”含義的發展變化，《黃帝內經》中專指帶脈以下部位，《神農本草經》中“帶下十二疾”泛指婦科病，自《諸病源候論》縮小含義至“血與白沃兼帶一下”，至《備急千金要方》才出現“白帶”“赤帶”的名稱［10］。在《金匱要略》時期，帶下專指婦科疾病，非狹義寒濕帶下，則亦無固定病性。

2 “唇口干燥”因“瘀血在少腹不去”應結合經絡理論辨析

瘀血阻滯為本病另一主證，條文“瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之”一句，提示了唇口干燥之證是辨別瘀血的重要指征，但僅考慮瘀血在“少腹”，則缺乏聯系性?！捌⒄邆}廩之本，營之居也，其華在唇。”（《素問·六節臟象論》），唇口與脾胃關系密切，參考《傷寒論》，未提及少陰經瘀血的癥狀表現，但當瘀血病位在陽明經時，癥狀表現為“但欲漱水不欲咽”，可由《傷寒論·辨陽明病脈證并治》的“陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄”，以及《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》的“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血”體現。這與本方條文所述略有出入，不能很好闡釋。

臟腑經絡具有密切相關性，十二經脈“內屬于臟腑，外絡于肢節”。而《靈樞·經脈》通過“是動病”“所生病”詳細描述了十二經脈病候，《素問·調經論》指出：“經絡支節，各生虛實”。因此，通過分析臨床表現辨別病候及病位是經絡辨證的方法之一，而經絡證候的辨識，是以經絡循行及病候為主要依據的［11］。

2.1 唇口與沖任脈在經脈循行上密切相關原文在病證描述中，通過“唇口干燥”一證推及“瘀血在少腹不去”，卻未明確此二者之間如何關聯。根據《靈樞·經脈》經絡循行，足厥陰肝經：“從目系下頰里，環唇內。”手陽明大腸：“還出挾口，交人中—左之右，右之左，上挾鼻孔?！弊汴柮魑福骸斑€出挾口，環唇，下交承漿?！币约啊鹅`樞·經別》“足陽明之正……上循咽出于口”或《靈樞·經筋》“足陽明之筋……上頸，上挾口”，提示以上經脈與口唇具有經絡相關性。

沖任脈的循行則可直接將二者相連。任脈起于胞宮，而沖脈雖然在《黃帝內經》中有多種描述，但是不論是“腎下”“氣街”“關元”或是“胞中”，均位于少腹部?！鹅`樞·五音五味》描述：“沖脈、任脈者，皆起于胞中……其浮而外者，循腹上行，會于咽喉，別而絡唇口”直接把“少腹”和“唇口”聯系起來，又有“俠口，統屬沖任二脈”（《經絡考》），故唇口與沖任脈在循行上密切相關。

2.2 唇口與沖任脈在生理病理上存在關聯唇口與脾胃具有生理病理的對應關系，《黃帝內經》曰：“脾者主為胃，使之迎糧，視唇舌奸惡以知吉兇。故唇上下好者神端正，唇偏舉者脾偏傾。揭唇者脾高，唇下縱者脾下。唇堅者脾堅，唇大而不堅者脾脆。脾病者唇黃，脾絕者四面腫”。又曰“唇者，肌肉之本也，脈不營則肌肉不滑澤，不滑澤則肉滿，肉滿則唇反，唇反者肉先死，甲曰篤，乙曰死”。其生理特點多氣多血，經氣旺盛則可蓄灌沖脈氣血，進而濡養肌膚。

而沖脈隸屬于陽明，其與陽明經在功能和循行上相互關聯，不論從《素問·骨空論》的“谷氣由陽明胃出，而會于氣街也”，《素問·痿論》中“沖脈者，經脈之?！c陽明合于宗筋，會于氣街”，或《太平圣惠方》中“沖脈者，起于氣沖，并陽明之經，夾臍上行……”皆有說明。且沖脈“血氣盛則充膚熱肉，血獨盛則澹滲皮膚，生毫毛”（《靈樞·五音五味》），又從沖脈功能出發，說明血氣充盛，沖脈所過之處，肌膚可得到濡養；反之，則可能出現干燥等表現。同時，任脈作為陰脈之海，匯集足三陰經及沖脈，可調節全身陰氣，任脈充則沖脈旺。若有余于氣，不足于血，則“任沖并傷……不營其口唇，故髭須不生”（《圣濟總錄》）。

由此可知，唇口的癥狀可由沖任脈循行及其與陽明經隸屬關系解釋，進而推斷，唇口干燥是因沖任脈的“瘀”甚至“虛”引起。臨床亦有通過溫經湯治療剝脫性唇炎者，收效良好［12］。

3 溫經湯證與沖任脈瘀虛關系密切

沖脈與任、督同源，上可達頭，下能至足，向上者“出于頏顙，滲諸陽，灌諸精”，向下者“注少陰之大絡，出于氣街……并少陰之經，滲三陰”。沖脈能儲存并灌溉全身氣血，具有調節十二經氣血、調節氣機升降、主生殖的功能；任脈主生殖，為陰脈之海，具有調節陰經氣血之功。唇口干燥可因沖任脈瘀虛而成，溫經湯證也可用沖脈的虛、瘀進行解釋。

3.1 沖任脈虛導致氣機逆上，可引起嘔逆、腹滿、下利婦人常有余于氣而不足于血，不足于血則沖任易虛。其中沖脈虛更易造成氣機失調，繼而引發相關癥狀。沖脈與足少陰經相并，又隸屬陽明，通于足厥陰及足太陽經，其經氣與多條經脈相通，具有調節氣機的生理功能。張錫純根據沖脈與腎、肝、胃之間的化生關系，提出了腎虛、肝郁可造成沖脈之氣失調的觀點。其在書中寫到：“沖脈與任脈相連，與腎臟氣化相通”“蓋沖氣上沖之證，固由于腎臟之虛，亦多由肝氣恣橫……更助沖胃之氣上逆”。沖脈易于上逆，“稍有不調，必逆而上僭”（《雜病源流犀燭·沖脈病源流》）、“沖氣上沖之病甚多”（《醫學衷中參西錄》），《素問·骨空論》中有“沖脈為病，逆氣里急”“此生病，從少腹上沖心而痛”。因此，沖脈虛易引起逆氣里急等相關病理表現。

胃以通降為順，結合沖脈病證特點，沖氣上沖則胃氣可因之上逆，從而引起“腹滿”之證?！睹}經》曰：“脈來中央堅實徑至關者，沖脈也。動苦少腹痛，上搶心，有瘕疝，絕孕，遺矢、溺，脅支滿煩也”。提示了沖脈上沖可以導致“下利”之證。因此，嘔逆、腹滿、下利等均可由沖脈虛，經氣上逆而成。

3.2 沖任脈瘀可造成少腹里急、手掌煩熱、口唇干燥沖脈是“十二經脈之?！薄拔迮K六腑之?！薄把！?；任脈是“陰脈之?！?。氣血的虛實變化會對沖任二脈產生影響。

原文中“少腹里急”之證，即由氣血虛瘀導致。在《傷寒論》及《金匱要略》中曾分別記載：由瘀導致者，則“少腹急結者……宜桃核承氣湯”“其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿……瘀熱在里故也”（《傷寒論》）；由虛導致者，則“無寒熱，短氣里急……少腹滿，此為勞使之然”“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”（《金匱要略》）。因此，氣血的或“虛”或“瘀”均可導致少腹里急。至于“手掌煩熱”之證，婦人年五十余，先天之精漸盡，且后天之氣不足，此時太沖脈衰少，氣血漸虛。女子以血為本，精枯血少無以制陽，故自覺“熱”“燥”，與“寒”無較大關系。

虛、積、冷、結氣、半產等均可導致少腹瘀血。瘀血既成，沖脈氣血因而運行不暢，“氣為血之帥，血隨之而運行”（《血證論》）。氣少則推動瘀血無力，瘀血無所去，新血不得生，故沖脈、任脈循行所過，濡養作用無法正常發揮。陳修園在《金匱要略淺注》中提到“沖任脈虛，則少腹里急，有干血亦令腹滿”“蓋瘀久者榮必衰”。尤在涇言：“血結在陰，少腹里急腹滿者，血積不行，但去其瘀，而利自止”。提示我們，“少腹里急”“手掌煩熱”“口唇干燥”等癥狀可因沖脈虛瘀而生，與“寒”關系不顯?！端貑枴づe痛論》明確提出沖脈有寒時以喘為主：“寒氣客于沖脈，沖脈起于關元隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之故喘動應手”，這些癥狀表現與本條所指有所不同。

4 溫經湯所用藥物具有調節沖任的作用

《金匱要略》中溫經湯組成為：吳茱萸三兩，川芎、芍藥、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮（去心）、生姜、甘草各二兩，半夏半升，麥門冬（去心）一升。這些藥物在《神農本草經》中的作用以及在《中藥學》［13］中的藥性歸經如表1所示：溫經湯所治婦科疾病涉及臟腑為肝、脾、腎、心。表1中的藥物歸經基本不離肝經、脾經、心經、腎經。藥物歸經是由藥物在發揮作用時具有特定選擇性及親和性而成，正式提出源自張元素的《珍珠囊》。藥物歸經不同，治療作用和范圍亦有不同［14］。從經絡角度及疾病特性出發，婦科病的病位為胞宮及沖任二脈，故本方用藥亦能調節沖任二脈。

表1 溫經湯所用藥物在《神農本草經》《中藥學》中的性味歸經

4.1 養血下氣以調沖任現行方義分析中，吳茱萸和桂枝是溫經湯的君藥?！斗絼W》［1］中，對君藥的定義為：針對主病或主證起治療作用的藥物。吳茱萸功擅散寒止痛，桂枝長于溫通血脈，二者凸顯了古人對于寒證的重視，但也說明了本方調攝沖任脈的功效處于被忽視的狀態。丹波元堅言，溫經湯證有嘔逆之證，同時婦人下焦寒時多兼見嘔逆之證，故溫經湯證主證有寒［15］，亦未考慮經絡之辨。

《神農本草經》中吳茱萸除溫熱作用外，還可下氣?！镀⑽刚摗吩唬骸扒锒?，胃脈四道，為沖脈所逆……宜調中益氣湯，加吳茱萸五分”?！兜屡浔静荨吩唬骸皡擒镙侵鳑_脈逆氣里急”?！侗静菅芰x》曰：“吳茱萸下氣最速，腸虛人服之愈甚”。進一步說明當沖脈不調，逆氣而上時，吳茱萸具有降逆之效，故此處取其下氣之義更為契合。《神農本草經》中言桂枝主“上氣咳逆”，《醫學衷中參西錄》言桂枝能“升大氣，降逆氣，散邪氣”，常于奔豚氣中使用。《張氏醫通》中記載：“奔豚，氣上沖胸，腹痛……雖曰腎積，而實沖脈為患……即使有水氣凌心，不過桂、苓之類?！本鶎鹬Φ钠經_降逆之功進行了描述。通過上文探討可知，本證無明確寒證癥狀，反有陰虧血少的趨勢，若以吳茱萸、桂枝發揮辛溫大熱之功似有不通。綜合病證和藥物特性，本方中吳茱萸、肉桂可能更多地作用于沖任脈，而發揮平沖降逆之功。

4.2 補虛降逆及化瘀導滯調節沖任胡希恕先生認為，溫經湯由吳茱萸湯與麥門冬湯加減變化而成?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！薄堆C論》曰：“仲景治血，以治沖為要，麥門冬湯主之”，可知麥門冬湯能降沖脈逆氣，半夏亦有相似功效。《醫學實在易》中論述：“沖脈不治，取之陽明，仲景以半夏降沖脈之逆……”張錫純也提出半夏“味辛，稟秋金收降之性，故力能下達，為降胃安沖之主藥。因其能降胃安沖，所以能止嘔吐”［16］。蓋麥門冬湯與半夏均通過補中焦脾土之虛，調節陽明胃氣并達到降沖脈之氣的作用。

至于對瘀血的治療，本方所涉及病證以虛為主，非下藥所宜，故以川芎、白芍、甘草、生姜溫散沖脈堅積之瘀。吳茱萸、桂枝、牡丹皮也有入血散寒化瘀之功，合而用之，可助瘀血去而新血生。沖任氣血調和，則能正常濡養所過之處的腠理肌膚，亦無氣逆之虞。

4.3 對本方相關藥物歸經的思辨通過從經絡角度對溫經湯方證的思辨，考慮在治療病位明確為胞宮及沖任二脈的婦科疾病時，所用之藥應當有一味或多味歸經沖脈或任脈，但檢索《中華醫典》［17］中吳茱萸、桂枝二藥，無明確說明歸為沖任二脈者。如表2、表3所示。

表2 吳茱萸的歷代本草歸經

表3 桂枝的歷代本草歸經

吳茱萸歸經為肝經的條目頻次最多，有16次，其次為脾經15次、腎經12次、胃經6次以及大腸經和肺經各1次；桂枝歸經為膀胱經的頻次最多，為10次，其后為肺經7次、肝經2次以及心經1次，均不涉及沖、任二脈。歷代醫家在治療婦科疾病時雖重視調節沖任二脈，但多考慮久病累及肝腎引起奇經病變［18］。葉天士在《臨證指南醫案》中提出“八脈隸屬肝腎”“肝腎損傷，八脈無氣”。因此，在解釋藥物調節沖任脈時仍需借助臟腑之間的相關關系，多從補腎調沖、疏肝解郁、健脾益氣、活血化瘀［19］入手。

5 結語

在以往對溫經湯證的理解中多突出“寒”的作用，認為其主證為“寒”，“瘀血”亦由寒凝導致，方藥是通過“溫通”達到散寒及祛瘀的作用。通過經絡角度，對本方所主疾病及藥物進行分析，可知溫經湯的重點在于調節沖任二脈之虛與瘀，與寒熱病性關系不明顯，但君藥的歸經并未包括沖任脈，也說明了藥物歸經仍有需要完善的地方。故理解方藥時不可拘于臟腑氣血相關，經絡理論亦非常重要，而藥物若能根據經絡本身特點及其對疾病的治療作用進行歸經補充，會使其治療作用更加直觀，為臨床選方用藥提供思路和便捷性。