李一明教授基于 “木郁達之”理論辨治臨床雜病經驗探析

潘力弢 羅默超 李一明

摘要：李一明教授認為隨著社會生活節奏加快、情志致病已成常態，極易導致肝氣郁結，百病叢生，如失眠、痤瘡、痛經、心悸、慢性胃炎等諸多常見病，均有肝郁之怪作祟，故李教授在臨床上特別重視肝郁氣滯的病機，治療重視疏肝理氣之法，條達所郁之木，如此施藥論治，常獲良效。

關鍵詞：肝郁;木郁達之;失眠;心悸;痤瘡

中圖分類號：R856.2?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）09-0007-03

“木郁達之”理論源于《素問》。明代孫一奎在《醫旨緒余·論五郁》所云：“木郁者，肝郁也，達者，條達、通達之謂也。”即所謂令氣機通調暢行也。“木郁達之”意即采取條達之法，治療因肝郁氣滯所致之病證，此法臨床應用極為廣泛，如近代張山雷在《張氏臟腑藥式補正》中云：“肝氣乃病理之一大門，其調其肝。以治百病，胥有事半功倍之效”。李一明教授從醫30余年，是全國第六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，深圳市名中醫，全國優秀中醫臨床人才，臨床善于從“肝”論治諸病。

肝藏血，主疏泄，為剛臟，體陰而用陽，主升主動，五行屬木，木者性善條達，在志為怒，一有郁怒傷肝，則氣機失疏，一旦疏泄失常，肝氣郁滯，不僅引起肝之病變發生，還會影響其它臟腑，使臟腑經絡氣血的正常生理活動受到影響，導致多種病癥，木郁則土郁，土郁則金郁，金郁則水郁，五行相因，乃是自然之理也。《丹溪心法·六郁》謂：“氣血沖和，百病不生，一有佛郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”指出氣血郁滯，則百病叢生，變證峰起。再者，足厥陰肝經起于足大趾，上行與督脈會于巔，其循行路線長，涉及多個臟腑經絡。可見肝氣郁滯在疾病發生發展中起到了重要作用[1]。因此李教授認為：在快節奏、高壓力的現代社會生活中，情志因素將越來越多地成為各種雜病的常見病因或誘因，診治能重視肝郁氣滯病機，以條達肝郁為法，則氣血調和，經絡通利，諸病得治。現將李教授運用“木郁達之”法治療臨床雜病經驗介紹如下。

1 失眠

失眠，古人稱之為“不寐”“目不暝”“不得臥”，其基本病機為“陽盛陰衰，陰陽失交”，病位主要在心，涉及肝、脾、腎等臟腑[2]。《內經》認為營衛之氣運行失常，陰不潛陽，陽不入陰則失眠。

陳士鐸在《辨證錄》中記載：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血不能上潤于心”，其意為肝郁損耗肝血，致使肝血不足，心神失養而失眠。李教授詳悟經典并結合個人多年的臨床經驗，認為失眠的中醫辨證施治有如下幾種證型：（1）肝氣郁結。疏泄功能失司，則氣血失和，魂不歸肝，心神不寧而不寐，臨床多表現為失眠、心慌、胸悶、脅肋脹痛、情志失常等癥，李教授常以柴胡疏肝散、逍遙散加減。（2）痰熱內擾。臨床多表現為不寐、胸悶心煩、泛惡，噯氣，伴有頭重目眩、口苦、舌紅苔黃膩、脈滑數等癥，李教授常以溫膽湯加減。（3）肝郁血虛。臨床多表現為難以入睡、夢多易醒，或胸脅脹滿，善嘆息，易怒急躁，舌紅苔黃，脈弦數等癥，李教授常以酸棗仁湯加減，若肝郁較甚，郁久化火較甚者亦用丹梔逍遙散加減。（4）心腎陰虛。臨床表現為虛煩不寐、心悸怔忡、神疲健忘，或有夢遺，手足心熱，口舌生瘡，大便干結，舌紅少苔，脈細數等癥。李教授常以天王補心丹加減以滋陰清熱，養血安神。（5）陰虛火旺。臨床多表現為心煩不寐、心悸不安、腰酸足軟，伴頭暈、耳鳴、健忘、遺精、口干津少、五心煩熱，舌紅少苔，脈細而數等癥，李教授常以黃連阿膠湯加減。

病案1 吳某，女，28歲，已婚，2018年2月5日初診。因睡眠障礙2年，加重1周就診。患者2年來，睡眠差，入睡困難，睡后易醒，多夢，胸悶、食納差、腹脹、乏力、常嘆息，面色萎黃，大便干結。舌胖大、邊有齒痕，苔白厚，水滑，脈弦緊澀。中醫診斷：不寐，肝郁脾虛。治以疏肝健脾，解郁安神。方以柴胡疏肝散加逍遙散加減。處方如下：柴胡 15 g，白芍15 g，川芎10 g，香附10 g，陳皮10 g，枳實 15 g，炙甘草5 g，當歸10 g，茯神30 g，炒白術20 g，合歡皮30 g，中藥5劑，1劑/日，水煎服。2018年2月12日復診，失眠、乏力、腹脹等癥較前明顯減輕，仍多夢，舌胖大，舌尖紅，守前方加燈芯草3 g，蓮子心10 g，7劑。2018年2月20日三診：患者失眠明顯改善，一晚能連續睡眠6 h以上，時有腹脹、晨起痰多、胸悶，余癥減輕，守方加瓜蔞皮20 g，繼服7劑而善后。

按：患者長期失眠，入睡困難，睡后易醒，多夢，胸悶、食納差、腹脹、乏力、常嘆息，面色萎黃，大便干結，病因病機錯綜復雜，但總因肝脾不和。肝氣郁滯，氣機不暢，郁而化火，邪火擾動心神，神不安則難寐;肝郁犯脾，脾失健運，則有食納差、腹脹、乏力、面色萎黃，大便干結等癥;而脾運不健，水谷精微不能正常化生，血不養心，進一步加重失眠癥狀。舌胖大、邊有齒痕，苔白厚，水滑，脈弦緊澀等亦為肝郁乘脾之征。故以疏肝健脾為治，李教授以柴胡疏肝散合逍遙散加減。全方有補有疏，疏肝解郁，健脾養血，肝脾同治，故能藥到病除。

2 心悸

心悸是一種心臟常見病證，常伴有胸悶氣短、神疲乏力、頭暈失眠等兼癥，雖其病位在心，但與肝、脾、腎、肺密切相關，特別與肝的關系緊密[3]。從心與肝的生理聯系可知：肝為心之母臟，木生火，故母子相互影響，且從經絡上看，心經和肝經環環相連，生生不息，足厥陰肝經與手少陰心經通過足厥陰相表里的足少陽膽經相聯系。清代陳士鐸提出“從肝治心”的理論，明確提出“論心痛當治肝”，言：“偏治者，乃一偏之治法，譬如人病心痛，不治心而偏治肝”。

肝郁型心悸常因憂思悲傷，肝郁難舒，氣機不暢，心氣亦郁結逆亂，擾動心神，心神不寧而致。臨床可見心悸失眠、坐立難安、精神恍惚、易驚嚇、喜悲傷欲哭、數欠伸，舌紅、苔薄白、脈弦數等癥，治宜疏肝解郁、寧心安神定悸。李教授常以四逆散合甘麥大棗湯或柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療。

同時，肝氣郁結，心氣亦弱，氣郁血瘀，心血痹阻，臨床常見心悸氣短、胸悶如窒，甚者胸痛時作、刺痛不移、或連及脅下脹滿不舒，舌暗紅紫，有瘀點、瘀斑、舌下靜脈郁滯，脈細澀或結代為主癥，治宜疏肝理氣，活血通脈，李教授常以小柴胡湯合血府逐瘀湯治之以獲良效。

另有肝郁易化火者，肝火耗傷心血，以至心肝火旺，亦可化火生痰，痰火上擾心神。臨床可見心悸、心煩易怒、面紅目赤、頭暈目眩、口苦口干、胸脅灼熱、眠差或惡夢連連;或吐衄血、大便燥結、便秘尿赤、舌紅、苔黃厚、脈弦滑數等癥，治宜清心豁痰、鎮定安神。李教授常以黃連溫膽湯或丹梔逍遙散加減治療。

李教授治療心悸時，首先排除心臟器質性疾患，然后遵“木郁達之”之理，以肝升發條達為順，或疏肝解郁，或通絡宣痹，或清心豁痰，總以祛標治實，標本兼治，則心病得解。

病案2 段某，女，46歲，已婚，2019年11月19日初診。因心悸1月就診。患者近1月無明顯誘因出現心悸，焦慮，煩躁，疲倦，無胸悶痛，無惡心嘔吐，納可，二便調，睡眠差，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。月經量少，血塊多，色暗。心電圖：未見明顯異常。中醫診斷：心悸，肝郁化火，上擾心神，治以疏肝解郁，清肝瀉火，丹梔逍遙散加味，丹皮15 g，炒梔子5 g，白芍15 g，當歸10 g，柴胡15 g，茯神30 g，炒白術15 g，炙甘草5 g，合歡皮30 g，炒酸棗仁20 g，珍珠母15 g，燈芯草2 g，香附10 g，陳皮10 g，中藥6劑，1劑/日，水煎服。2019年11月27日二診：服藥后心悸好轉，情緒轉佳，納可，二便調，睡眠亦改善，偶有咳嗽痰多，舌苔稍膩，原方基礎上加薏苡仁20 g，桔梗10 g，繼服6劑心悸明顯減少，深睡眠時間能到每天6 h，再繼服7劑以鞏固療效，其他治療不變，并囑患者調暢情志、減輕心理壓力以防復發。

按：此病案中，患者心悸，焦慮，煩躁，眠差，疲倦，月經量少，以肝氣郁結，情志不舒為因，氣有余而化火，形成肝氣郁結、郁而化火之證，李教授認為此類心悸，應以調和疏解之法為主，使氣血陰陽調和，肝郁之火得清，則邪去正安，以丹梔逍遙散加減為治。李教授指出：心悸之證臨床中并不以大虛、大實為主，而通常以虛實夾雜多見，故治療宜標本兼顧，攻補兼施，切忌峻補峻泄之誤。同時，李教授著重指出精神因素在本病的發生與發展中起著重要作用，如焦慮、情緒波動、過度勞累、強烈的精神刺激或進行緊張的腦力勞動等均可誘發或者加重病情。因此，在應用藥物調治的同時，囑患者避免精神因素的刺激，心身同調方能祛病強身。

3 痤瘡

李教授認為痤瘡雖為單純皮膚病，以皮膚癥狀為主，但發病機理卻與心、肺、胃、肝、脾等內臟均有關，其中以肝的影響最大，從肝論治則每能取得很好的效果。《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際…，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔，其支者，從目系，下頰里，環唇內，其支者復從肝，別貫膈，上注肺。”可見，肝經有分支循行至面頰、口周、前額，胸背部等，痤瘡常常多發于上述部位;肝上注于肺，二者相通，肺經之病與肝經之病相互影響，肝郁亦可化火犯肺，加重肺胃之熱，故痤瘡的發生發展與肝密切相關。因此，肝經郁熱是痤瘡的重要病因病機，凡工作壓力大，人際關系緊張、失眠焦慮、思慮過重者皆易生痤瘡，因長期肝氣不舒，郁而化火生陽，肝陽熾張，肝火旺盛上炎，灼傷津液，煉液成痰，痰阻血瘀，熱毒熏灼，形成痤瘡[4]。同時，易怒、焦慮、煩躁、思慮等情志不舒導致肝郁反克脾土，脾失健運，不能運化水濕，痰濁內生，氣機不暢，濕熱內生，痰瘀熱毒虛內生，在外則發為痤瘡，女性特別常見此類脾虛肝郁型。女子以肝為先天，以血為基本，肝氣易郁，脾氣易虛，女性患者多在月經來潮之前，肝氣愈郁，痤瘡愈盛。因此，痤瘡從肝論治對于女性尤為重要。

李教授認為，該病特點為郁而化熱，郁而生痰生瘀，痰瘀熱互結，郁而耗氣，導致肝郁脾虛熱毒型痤瘡病情反復，遷延難愈，“肝郁”貫穿病程病機始終，因此法當從肝論治，條達所郁之木，以疏肝解郁、清瀉肝肺、涼血化瘀、化痰調氣為治療大法，使氣血調和、伏火得清、痰瘀同化。

病案3 何某，女，20歲，未婚，2019年10月10日初診。因面部痤瘡3月余就診。患者近3月無明顯誘因出現面部痤瘡，曾本院門診皮膚科治療，癥狀未見明顯緩解，現面部見鮮紅、暗紅痤瘡，部分可見白色膿點，癢痛間作，平素學習壓力大，熬夜后加重，月經前加重，月經量少色黑，有血塊，口干口苦，納可，睡眠差，二便調，舌紅，苔薄白，脈弦細。中醫診斷：肺風粉刺，肝郁化火，血熱侵淫，治以疏肝理氣除濕、清熱涼血解毒，組方如下：紫草10 g，白芷10 g，丹參20 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，蒺藜10 g，皂角刺20 g，太子參20 g，蟬蛻10 g，蒲公英15 g，丹皮20 g，銀花10 g，柴胡20 g，白芍10 g，炒枳實20 g，甘草10 g。2019年10月18日二診，患者自覺面頰痤瘡膿點與瘙癢減輕，暗紅痤瘡未消，情緒焦慮、煩躁易怒較前好轉，睡眠轉佳，納可，二便調，舌脈同前，效不更方，繼續原方7劑，服法同前。2019年10月27日三診，患者面頰痤瘡明顯減少，僅少許小痤瘡，無灼熱感與瘙癢感，情緒睡眠明顯轉佳，舌質紅，苔薄白，脈沉緩，再繼服7劑以鞏固療效，囑患者規律作息，戒煙酒辛辣。其后隨訪患者，面部痤瘡愈后未再新發，原有瘡膿處顏色逐漸變淡消失中。

按：本病例中，李教授認為該患者年輕女性，青春期生理機能旺盛，即陽熱旺盛之體;加之平素學習壓力大，思慮較重，導致肝氣郁結，疏泄失常，郁而化火，故方中有四逆散，肝郁克脾土，脾失健運，不能運化水濕，痰濕內停，同時飲食不節，過食辛辣肥甘之品，脾胃積熱，濕熱內生，郁于肌膚腠理而發為痤瘡。故擬方疏肝理氣除濕、清熱涼血解毒。服藥期間囑患者清淡飲食，調暢情志，按時作息以收全效。本案例運用中醫辨證治療，通過條達肝郁、清熱利濕等方法能夠治病求本，更能降低痤瘡復發率，減少皮損后遺癥出現。

李教授認為：胃脘痛、眩暈、頭痛、月經不調、皮膚病等內外婦兒諸多病證都與“木郁”密切相關，故“木郁達之”法不僅可治肝之氣血運行不暢，郁結不通之本證，更可用于治療肝郁引發的諸郁之證，“達之”法也無定方定法，臨床常觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之，并不局限于疏肝理氣之一法。

參考文獻：

[1]張俊，朱霞，張煜.淺談“木郁達之”[J].天津中醫，2000，17（1）：40-41.

[2]余運影.淺談從“肝”論治失眠[J].亞太傳統中醫藥，2015，11（15）：71-73.

[3]王進，陳慧娟.從肝論治胸痹[J].河南中醫藥學刊，1999，14（3）：17-18.

[4]徐興龍，陳四清，孫麗霞.從肝論治痤瘡芻議[J].江蘇中醫藥，2010，42（10）：34-35.

（收稿日期：2021-03-29）