醫學人文境界的概念、內涵及其影響因素

姜海婷

1 境界與醫學人文境界的概念

1.1 境界

境界，通常情況下用于區分各種領域、區域、環境。最早出現在古代典籍中，用來表示地域空間，例如，《新序·雜事》中“守封疆，謹境界”；《后漢書·仲長統傳》里有：“當更制其境界，使之者不過二百里”的說法。之后引申為人生發展思想意識、心智水平、行為方式、人生活動的能力及結果等所達到的程度或表現狀態[1]，人的自我存在意義達到一定水平的狀態[2]，是身體的追求和價值所達到的層次狀態，如哲學思想的高度、宗教信仰的修行修煉進度、內心所處環境。

“境界”可較好地表示廣闊的精神空間與層次，從而與人類的審美感知、審美體驗相契[3]。根據境界的水平高低不同，可分為不同的層次。中國新學術的開拓者、連接中西美學的大家王國維先生在其著作《人間詞話》里說：“古之成大事業，大學問者，必經過三種之境界：昨夜西風凋碧樹，獨上高樓，望盡天涯路，此第一境也；衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴，此第二境也；眾里尋他千百度，驀然回首，那人卻在燈火闌珊處，此第三境也。”說明在治學和處世上，不同人在不同階段的境界層次。

1.2 醫學人文境界

醫學人文境界是醫學主體對醫學人文精神和醫學人文關懷的追求所達到的層次和高度。由于受到醫務人員等醫學主體的感悟能力、道德水準、藝術才華、生命意義等內在人文精神和人文修養所達到的水平和境域的影響，醫學主體的醫學人文境界具體在專業實踐和日常生活過程中以不同維度的形式呈現，并逐步形成不同層次。

達到較高醫學人文境界，可基本表現為：在具體的臨床診療實踐過程中，醫務人員等醫學主體強調注重患者的身體感受，在醫療過程中提供全面的、系統的、細致的醫學人文關懷，例如，始終把患者的利益放在第一位，牢記“健康所系、性命相托”的初心，求真求善，關心患者健康，關注患者安危；在診療方式上，設身處地去理解患者的感受，體貼入微、耐心認真地進行溝通和撫慰；在專業技術上精益求精、攻堅克難，追求治療安全、持續有效的健康相關生命質量，提供方便、優質、高質、溫馨的診療服務。

而缺少職業價值認同感，忽略患者的感受，問診不專業，醫患溝通過程中不到位，局限于工具性的器械檢查和技術診療，單純依賴于手術和藥物治療，缺乏醫學人文關懷，甚至違背職業道德，非法開藥，非法拖延患者治療時間，造成患者病情加重，乃至造成醫療事故等行為，則是低層次的醫學人文境界的體現。

2 醫學人文境界具體表征維度及各維度層次和特點

醫學人文境界具體表現在醫務人員知、信、行等各個方面，可分為醫療思維、技術實踐、醫德修養、職業定位、人生價值五個表征維度，可以質來區分、以度來衡量其層次水平，見表1。

表1 醫學人文境界的表征維度及其層次特點

其中，醫療思維與技術實踐是開展健康診療和人文關懷的必備診療手段和基本行為路徑，受醫德修養、職業定位和人生價值的驅動；而醫德修養、職業定位和人生價值，是醫學主體在社會背景條件下個體層面的具體特征。醫學人文境界的五個表征維度之間，彼此相互聯系，共同呈現出醫學主體的醫學人文境界水平。

2.1 醫療思維的層次及特點

醫療思維是醫學主體面對健康與疾病相關問題，運用醫學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，對疾病和健康問題的內在本質特征進行追問時的思維活動過程，具有抽象性特征，體現醫療主體自我認知、專業素養與人文精神。

醫療思維的境界層次劃分上，一方面，對疾病診療的具體決策，醫療思維可分為：(1)對問題科學演繹推理的邏輯思維；(2)情感關懷的非邏輯思維。由于患者作為醫療的對象，具有社會心理性，因此，臨床判斷與治療不能僅僅由科學的邏輯推理所決定，還要整合考慮到倫理學問題和社會經濟情況等感情與價值等非邏輯因素。另一方面，從全生命周期角度而言，唐代孫思邈將疾病發展總結為“未病”“欲病”“已病”三個層次，提出“上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病”，《黃帝內經》中亦有“圣人不治已亂治未亂，不治已病治未病”的論述，這些均闡述了醫者在對待疾病的不同階段所采取的不同行為，背后所體現的醫療思維的認知層次差異，即關注預防、治療、康復等不同發展階段。

低層次境界的醫療思維是單一、片面、機械化地考慮醫療科學邏輯思維而忽視人性關懷，將會導致醫患雙方陷入冰冷的關系、處于物化的“工具行為”場域[4]。高層次境界的醫療思維是系統的、整合的、具有全生命周期視角和人文關懷的。例如，面向心腦血管疾病患者常采取的“雙心醫學”模式，即醫生在看病時不僅關注心血管有沒有器質性疾病，同時關注患者心理健康狀態，關注患者情緒，采取整合治療方法。值得一提的是，醫療思維是在醫療實踐中通過不斷積累得來的，從無到有，由次到好。臨床醫生等醫學主體應重視思維方法，重視從人文的角度剖析臨床決策的相關問題，從而避免陷入誤區[5]，達到較好的醫學人文境界，彰顯人文精神。

2.2 技術實踐的層次及特點

技術作為人類文明的智慧與科技結晶，是實現醫學人文關懷的基本手段。醫學領域的技術實踐實現的前提是醫德引領下的醫術進步，是價值理性主導下的技術理性的發展。醫學技術實踐是以診療技術或疾病防控技術為手段，以保護身體、醫治疾病、維系健康為內容，是促進患者回歸健康的核心路徑保障，體現了醫務人員的職業素養，是醫療行為過程中的關鍵要素。正確的診療思維、合理的疾病診斷、精準的治療措施以及適當的人文關懷是醫務人員醫術的基本要求。

技術實踐的能力通常隨著職業生涯的累積與醫療實踐的不斷磨練而提高。技術實踐一方面受到專業技能的影響，如從醫早期，通常是表現為低境界的技術實踐。由于缺乏對知識的深入理解，缺少經驗的充分積累，生搬硬套，甚至無法對疾病做出正確的判斷或提供合適的診療措施，機械地實施病史采集、病情診斷、臨床告知、治療措施，甚至單純依賴于各種現代醫療科技工具和機器報告結果，對疾病進行診斷，缺乏與患者的溝通，僅關注疾病本身，而忽視對人本身的關注，使醫患雙方處于失去信任、缺乏人文的危險關系中，甚至在此情況下患者的基本權益得不到保障，患者對醫生的專業水平存在質疑。例如，過度診斷帶來的諸多問題：由于對甲狀腺的嚴格檢查以及超聲檢查和其他現代診斷技術的廣泛使用，使人們發現了大量以前無法檢測的、早期的、主要是乳頭狀甲狀腺癌，但甲狀腺癌的死亡率卻相對穩定在較低的水平，或在有些地方有所下降。有研究表示，中國超八成甲狀腺癌存在過度診斷[6]，而這可能會在不改善結果的情況下增加患者風險，如增加患者的精神壓力及過度手術帶來的手術并發癥危害，同時也造成醫療資源浪費。另一方面，也會由于消費主義的盛行、工具理性膨脹與價值理性、人文信仰的退縮[7]，使得醫患關系物化、異化，原本作為關懷與治愈患者的醫療技術甚至成為牟利的手段。如對原本可以用藥物控制的穩定型冠心病患者，卻胡亂使用心臟支架，醫院及醫務人員據此收取高額回扣[8]；還有部分醫務人員技術主義至上，采取激進的新技術，有研究顯示采取機器人輔助根治性腎切除術增加了手術時間和成本[9]，卻沒有改善臨床結局，且與腹腔鏡手術相比，機器人手術預后也無明顯改善。

但隨著自我價值的覺醒與追求、人文素養的嚴格要求和提升，醫務人員逐漸熟稔專業相關知識和技術、從容應對疑難雜癥，進而將醫療與藝術結合、具有美學意蘊，重視其理性思維和人文情感、患者的情感和尊嚴，以患者為中心，具體表現為對于真善美的自覺體悟和永恒追求，表現為個體從動機與目的、感性與理性、情感與意志、智能與思想、心理與行為的現實統一與不懈追求中，實現人的真正自由與解放[10]，張揚生命的無限潛能，展現人的自我本性，豐富人性的崇高蘊涵，從而具備了高境界的技術實踐。例如，采取補救措施，對上述癌癥和疾病過度診斷的患者采取臨床健康管理、建立患者互助系統一系列措施來體現對這些患者的關懷，減少患者的焦慮與孤獨等負性情緒。

2.3 醫德修養的層次及特點

醫德是醫務人員的職業道德，是醫務人員在醫療工作中應該遵守的行為規范的總和[11]。醫學主體除了職業基本科學技術要求以外，更深層次是對其德性修養的要求。醫德修養的好壞有無，直接關系到患者的切實利益和醫患關系的發展。

中國傳統醫德具有非常豐富的內涵，仁心一向被視作傳統醫德的核心要素，“夫醫者非仁愛之士不可托也”“古之用醫，必選明良，其德能仁恕博愛”。“醫乃仁術”不僅揭示了醫學職業的本質，并確定了傳統醫德的仁愛原則。在宋明理學家的心目中，“仁”也是境界理論的終極追求，是宋明理學一切本體、工夫理論的最終歸宿。若要達到圣人之境界，就必須按照“仁”的要求，克制自己的私欲[12]。能夠做到在以主體平等意識與仁愛之心體會病患之痛苦，視若己有，感同身受，富有同理心，尊重患者，真正與患者做自由、平等、自主的對話，即實現了高層次的醫德修養境界。

然而，現實中，由于貪婪、牟利等不良動因，存在醫學主體“失德”的情況：態度惡劣、自私、功利、以賺取錢財為目標。例如，超過疾病實際需求，過度追求經濟效益，過度輸液、濫用心臟支架等；乃至收受紅包等賄賂，無視患者尊嚴、侵害患者利益，這就屬于違背職業道德，體現為低境界的醫德修養。

2.4 職業定位的層次及特點

職業定位，是指明確一個人在職業上的發展方向，它是人在整個生涯發展歷程中的戰略性問題也是根本性問題，決定著個體在某一行業的基本形象和素質規定[13]。明確良好的職業定位，選擇適合自己的工作，有助于實現人生價值的最大化。

職業定位具體可以分為三個境界層次，從低到高依次為：(1)視工作為職業，作為謀生的手段，獲得職業的穩定感和安全感，從而保障自己的生存與生活所需，滿足基本物質需求；(2)視工作為事業，作為發展的手段，全身心投入，潛心鉆研，獲得職業的滿足感和成就感；(3)視工作為志業，作為人生的目的而非手段，為人類健康福祉而努力奮斗，獲得職業的神圣感和幸福感，承擔生命的責任與使命。

“健康所系，性命相托”，醫療衛生職業的特殊性決定了醫學職業價值的崇高與神圣，要求醫務工作者必須具有高度的利他意識和無私奉獻精神，擁有較高層次的職業價值追求，能夠對醫學的意義高度覺解，并最終內化為醫學職業信仰，外化為自覺呵護人類生命和健康的醫療行為，例如，榮獲“感動中國”榮譽稱號的醫者——忘己愛蒼生的麻風病醫生肖卿福、流芳布天涯的中國援非醫療隊等，則是高境界職業定位人物代表，為大眾敬仰。而以醫學職業作為謀生手段，以此謀利，甚至侵損患者利益，例如，部分以“開發病人”醫療模式，投放虛假廣告來招攬患者，嚴重擾亂醫療秩序,惡化醫患關系的莆田系醫院工作者，則是為人所鄙的低境界。

2.5 人生價值的層次及特點

人生價值，是指人的生命及其實踐活動對于社會和個人所具有的作用和意義[14]。馮友蘭的“人生境界論”，將人生境界分為“自然境界、功利境界、道德境界、天地境界”[15]，每一次超越都表現為心靈世界中的揚棄與提升。

基于此，醫學人文境界在人生價值這一維度上具體表現在：(1)如果一個人只是順著本能或社會風俗習慣做事，對于自己所做的事的意義并沒有覺解或覺解不深，他就處于自然境界，醫學主體如果僅僅是關注治療疾病本身，關注技術與工具，而忽略對人本身的關注，機械性地開展醫療行為，則屬于“自然境界”；(2)如果一個人認識到了自己的存在，做事的動機是利己的，他所做的各種事對他都有功利的意義，保證其生存與發展，謀求更高的社會地位與資源財富，就是“功利境界”；(3)更進一步的是“道德境界”，該境界下，醫學主體心中有他人、有社會，能夠做到自利利他，自覺地為社會和他人的利益服務，推進人類健康事業的發展，其所做的事情都有道德的意義；(4)最高的人生境界是“天地境界”，處于該境界的人通過知識的途徑來提高自己的精神境界，以增進知識的方法改變自己的心靈狀態[16]，融入了對生命整體的辯證思考，闡述個人與宇宙大環境的關系，并進一步從人類命運共同體角度來思考與發展。例如，中華人民共和國最高榮譽勛章“共和國勛章”獲得者、呼吸疾病研究領域的領軍人物鐘南山院士始終強調“人民至上，生命至上”的行醫宗旨，而這也是中國醫護人員在抗擊新冠疫情期間最鮮明的底色，與時代同步伐，與人民共命運。

3 影響醫學人文境界的因素

現代臨床醫學之父、醫學教育家威廉·奧斯勒(William Osler)指出醫學實踐的弊端在于歷史觀察的貧乏、科學與人文的斷裂以及技術進步與人道主義的疏離。能否充分體現醫學人文精神水平與人文關懷能力的醫學人文境界主要受是否有正確的人生觀和價值觀、是否有充盈的內在生命力量和信仰追求、是否具備系統化、全方位、多層次的人文教育培養、是否規避陷入工具異化與現代技術依賴的窠臼、是否有健全合理的社會支持保障與評價體系等影響。

3.1 人文價值觀引領

價值觀是驅使人們不斷向前奮進的內在動力，是每個人自我觀念的決定因素。醫學人文境界，最核心的影響因素是醫學人文價值觀及其引領的醫學人文精神。醫學人文價值觀，不僅僅是以患者為中心，表現為對人的尊嚴、價值、生命的維護、追求和關切[17]，而且是正確處理科學與人文、工具理性與價值理性的關系，做到科學與人文的統一，從根本上維系患者生命健康服務，關愛生命，體現醫學價值。正是因為這種內驅力與精神支撐，才使得內在生命得到充盈，醫務人員才能夠堅定信念，向更高的醫學人文境界前進。

3.2 醫學人文信仰支撐

醫學人文信仰，是人們基于人的生存發展價值的認知而產生的對醫學人文的篤信與崇敬，以此設定人生目標并付諸醫學實踐的特殊情感，其實質是對人生目的終極性的確認與追求[18]。在當今時代各種復雜的社會背景下，醫務人員堅守人文信仰，求真、求善、求美，摒棄社會生活的世俗化、商業化，永葆初心，明確自己獨立的價值和立場，將良知立于權力和金錢之外，在其具體醫療實踐活動中具有極其重要的價值。

3.3 人文醫學教育促進

教育是治本之舉。當前，由于人文醫學教育缺失、知識結構形式單一且與實踐脫節等原因[19]，導致了臨床醫生等醫學主體人文醫學知識結構欠缺、醫學人文精神缺位與人文關懷能力不足。通過系統化、全方位、多層次的人文醫學教育知識結構建構模塊的設計，根據不同的學習階段，開展與臨床實踐緊密結合的人文醫學知識的教育教學活動，幫助醫務人員建構適宜的人文醫學知識結構，提升其溝通能力和人文關懷能力，對人性進行德性的熏陶與潤澤。

與此同時，加強醫學審美教育是溝通科學與人文的重要橋梁。將科學的客觀規律和主觀的人性因素統一起來，進而把科學與人文的分裂彌合起來，讓醫學主體充分認識到醫學不僅是一門科學，更是一門藝術，從而提升醫生的審美素養，真正把醫學升華為一種與精神追求息息相關、自我價值實現的審美活動。

3.4 工具理性制約

現代科技的濫用，如對高新醫療科技的不斷追逐等，將物的工具力量過分放大，人對外在力量過分依賴，使得人處于相對“失能”狀態。實用主義、捷徑主義、速效主義盛行，醫生被作為擅長診斷和修理機體機械故障的技師來培訓，逐漸蛻變為技術匠人或純科學家，漸漸忽略了其人文性，導致患者被異化為因機體的某一部位損傷或功能失常而需要修理和更換的生命機器，其痛苦被轉化為疾病的癥狀和體征，作為一個整體的患者就這樣逐漸地在現代醫學診療過程中被消解了，人心進一步異化、物化、失“德”，與“道”漸行漸遠，便遠離了高尚的醫學人文境界。

3.5 社會系統支持

制度環境保障與社會支持體系是醫學主體的“安全”需要。相關管理部門應充分發揮“橋梁”作用，制定詳細的規章制度，對醫療相關行為的形式、內容、要求做出明確規定，使醫務人員等醫學主體在日常工作中有章可循。并給予相應的薪酬，營造“尊醫”氛圍，使醫務人員不為生計而愁，有尊嚴、有時間、有精力去思考理想、實現人生價值，全心全意推動人類健康事業發展。

此外，通過構建合理的評價尺度、科學的原則、正確的評價體系[20]，予醫學主體以理想、生活意義、幸福感，對激發個人的主體意識，構成積極進取、自利利他、甘于奉獻的人生價值境界，對提升醫學人文境界有著重要幫助。

4 提升醫學人文境界的現實意義

人是醫學產生的本源和研究的目的。醫學是人幫助人、人治療人、人關懷人的主體間性的互動行為[21]。圍繞以人為本，彰顯醫學人文精神，回歸醫學人文關懷，強化醫學人文思維，改進技術能力，錘煉醫德修養，明確職業定位，實現自我價值，提升醫學主體醫學人文境界，在醫學相關行為中兼顧科學精神與人文精神，有助于患者積極配合診療或健康管理，進一步促進和諧醫患關系的建立，維護患者最大的健康利益，體現醫學的終極目標。

4.1 明了個人價值，堅定從醫理想信念

堅定理想信念，指明正確方向、確立精神坐標，牢記初心使命，人生的奮斗才有更高的思想起點。醫學人文境界具有很大的個體差異性，不同醫務人員因人文素養、專業水平等，其醫學人文境界良莠不齊；醫學人文境界具有一定的社會普遍性，因為仁心是作為一名醫生的基本要求，回歸本真、向善而行，是必由之路；醫學人文境界也具有生動感人的可效仿性，德藝雙馨的大醫，往往成為世人敬重、效仿的對象，是醫者的道德標桿。提升醫學人文境界及認知，讓醫學主體明白其所從事的事業或志業的重要性和意義，樹立正確的人生觀、世界觀和價值觀，也有助于醫學主體在面對紛繁蕪雜的外界干擾時，堅定理想信念，推進醫學事業發展，為人類健康謀福祉。

4.2 提升境界認知，完善醫學教育體系

醫學是濟世救人之術，醫學教育培養的是具有人文品格和悲天憫人情懷的醫學工作者，良好的醫學教育是基本保障，人文教育是醫學教育的靈魂和根基。正確地認知醫學人文，明了在醫學人文精神的指引下，提升醫學人文境界和認知的重要性，完善醫學教育體系，把握醫學人文教育的靈魂與脈搏，領會基礎層面的學科發展需求與變化，構建人文醫學的學科理論體系，探索人文醫學研究范式與研究方法，適應醫學實踐需要，系統全方位地將醫學人文教育融入醫學培養體系全過程，對推動醫學發展有著重要意義。

4.3 促進醫患互信，構建和諧醫患關系

醫患關系的物化、分離與破裂受到醫療技術化、工具化的影響。和諧的、人性化的醫患關系對醫患雙方的道德素養提出了更高要求。在醫療實踐中，醫務人員回歸和發揚醫學原本的人文精神和人文關懷，積極提高自身的職業道德責任感和服務意識，樹仁愛善良之心，秉嚴肅謹慎之風，重筑醫患信任，營造良好的醫學人文氛圍，將醫學人文精神注入醫療行為活動中，形成尊重生命和健康的良好互動，向高水平、高質量的醫學人文境界前進，有助于醫患互信，構建和諧醫患關系。

4.4 實現終極目標，回歸生命關懷本源

“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，醫學的本質是敬畏生命、呵護生命，是消除患者病痛、保證生命質量，是普救含靈之苦。醫學人文境界的提升，有助于以“治病”為中心的醫療模式向以“患者”為中心的現代醫療模式轉變，摒棄過度醫療與醫患關系物化、異化傾向，回歸生命的本源和醫學的真諦。

(感謝南京醫科大學醫學人文研究院劉虹副教授在本文撰寫過程中提供的指導。)