超聲引導(dǎo)下收肌管聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯對(duì)老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及炎癥反應(yīng)的影響

陳俊峰 李艷 趙寧 劉慧玲 邵新學(xué)

河南鄭州市第三人民醫(yī)院疼痛科 鄭州 450000

膝關(guān)節(jié)疾病作為老年人群常見病，發(fā)病率高、病情遷延進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能，給患者晚年生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是目前臨床上治療膝關(guān)節(jié)疾病常用的手段，在重建病損膝關(guān)節(jié)、改善運(yùn)動(dòng)功能及緩解疼痛等方面發(fā)揮重要作用[2]；但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈，不利于術(shù)后功能恢復(fù)，且可能會(huì)增加老年患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]，同時(shí)部分可能會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[4]。因此，良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對(duì)行TKA治療的老年患者尤為重要。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯作為近年來應(yīng)用于臨床的鎮(zhèn)痛技術(shù)，具有精確性高、損傷小、鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而廣為臨床醫(yī)師接受[5]，有報(bào)道[6]將超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯應(yīng)用于老年TKA鎮(zhèn)痛中效果肯定。但該技術(shù)無法阻滯深部的膝關(guān)節(jié)神經(jīng)，對(duì)膝關(guān)節(jié)后部疼痛作用效果有限。亦有研究報(bào)道[7]，膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯可對(duì)膝關(guān)節(jié)后方深部神經(jīng)產(chǎn)生阻斷，減輕疼痛。本研究將超聲引導(dǎo)下收肌管聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯應(yīng)用于老年TKA中，觀察其對(duì)患者鎮(zhèn)痛及炎癥反應(yīng)的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017-06—2019-12在我院擇期行脊椎-硬膜外聯(lián)合麻醉下TKA治療的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲的初次手術(shù)者；均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；符合TKA手術(shù)適應(yīng)證；患者均簽署知情同意書，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙、凝血功能障礙、無法正常溝通、有既往開放式膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、對(duì)麻醉藥物過敏，以及有癲癇病史和酗酒史者。共納入98例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為收肌管組和聯(lián)合組。

1.2方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯 術(shù)前禁飲、食8 h，入室后開放靜脈通道，對(duì)血壓、心電圖、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。收肌管組：患者仰臥位，患肢稍外旋，消毒、鋪巾。使用成都思多科醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的高頻線陣探頭對(duì)大腿中部偏內(nèi)側(cè)部位觀察，對(duì)股骨、股動(dòng)脈、縫匠肌、隱神經(jīng)等進(jìn)行辨認(rèn)。按照平面內(nèi)技術(shù)，將22 G神經(jīng)阻滯針從股動(dòng)脈外側(cè)縫匠肌深面刺入，直抵三角形高回聲區(qū)域。回抽無血后，先將少量生理鹽水注入，觀察是否沿隱神經(jīng)周圍擴(kuò)散。隨即將20 mL的0.33%羅哌卡因注入。聯(lián)合組：患者采取仰臥位，行超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯，方法同收肌管組。隨后，膝關(guān)節(jié)屈曲呈90°，消毒、鋪巾，使用高頻線陣探頭對(duì)腘窩中央處觀察，依次對(duì)股骨、半膜肌、腘動(dòng)脈及靜脈、坐骨神經(jīng)等進(jìn)行辨認(rèn)。按照平面內(nèi)技術(shù)，將22 G神經(jīng)阻滯針由膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)往后外側(cè)進(jìn)針，直達(dá)腘動(dòng)脈和股骨間，針尖和腘動(dòng)脈間距離在1～2 cm時(shí)，回抽無血，將15 mL的0.33%羅哌卡因注入。

1.2.2 麻醉方法 2組患者均在神經(jīng)阻滯完成后，采用脊椎-硬膜外聯(lián)合麻醉。側(cè)臥位行L3～4間隙穿刺，回抽見清亮腦脊液流出為成功標(biāo)準(zhǔn)，將1.8 mL的0.75%布比卡因用腦脊液稀釋至2 mL，經(jīng)穿刺針緩慢推注。所有操作均由同一組醫(yī)師完成。2組患者術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，配方：用生理鹽水將舒芬太尼100 μg和昂丹司瓊16 mg稀釋至100 mL。背景量2 mL/h，PCA量2 mL/次，鎖定15 min，持續(xù)48 h。若VAS評(píng)分>5分，則給予20～40 mg帕瑞昔布鈉補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)分別于術(shù)后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)和72 h(T5)時(shí)，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分。(2)記錄2組患者第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、48 h舒芬太尼使用量及首次下床活動(dòng)時(shí)間。(3)分別于T2、T3、T4和T5時(shí)，使用徒手肌力法[8]測(cè)定股四頭肌肌力。使用量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。(4)分別于術(shù)前(T0)、T1、T3、T4和T5時(shí)，抽取靜脈血5 mL，離心保留血清，使用放射免疫法檢測(cè)血清中白細(xì)胞介素-6(IL-6)和IL-10水平。試劑盒購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，所有操作均按試劑盒說明在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室完成。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.22組患者VAS評(píng)分情況聯(lián)合組T1～T3靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分均低于收肌管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組患者T4和T5靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛效果聯(lián)合組患者第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于收肌管組，而補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、48 h舒芬太尼使用量和首次下床活動(dòng)時(shí)間均少(短)于收肌管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

2.42組患者股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度2組患者T2～T5時(shí)股四頭肌肌力、T5時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組患者T2～T4時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于收肌管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

2.52組患者血清IL-6和IL-10水平2組患者T0和T5時(shí)血清IL-6和IL-10水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組T1～T4時(shí)血清IL-6和IL-10水平低于收肌管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者不同時(shí)點(diǎn)血清IL-6和IL-10水平

3 討論

TKA作為一種安全、有效的膝關(guān)節(jié)疾病治療手段而被廣泛應(yīng)用于老年患者；但該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，在一定程度上對(duì)患者早期運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)產(chǎn)生了不良影響[9]，同時(shí)會(huì)延長(zhǎng)患者住院治療時(shí)間，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。因此，篩選良好的鎮(zhèn)痛方案對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)及減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。TKA術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛方式包括口服鎮(zhèn)痛藥、硬膜外鎮(zhèn)痛、自控靜脈鎮(zhèn)痛、坐骨神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)阻滯等，雖然這些方法在一定程度上可減輕術(shù)后疼痛，但藥物全身不良反應(yīng)多，且對(duì)患者肌力產(chǎn)生影響或產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)痛，均不利于患者術(shù)后早期恢復(fù)[11]。基于此，對(duì)TKA鎮(zhèn)痛方案的選擇不僅要考慮鎮(zhèn)痛效果，更應(yīng)考慮對(duì)肌力恢復(fù)的影響。

收肌管又名Hunter管，由股內(nèi)側(cè)肌、縫匠肌、長(zhǎng)收肌和大收肌圍成，對(duì)該區(qū)域阻滯可實(shí)現(xiàn)股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)及大部分皮神經(jīng)、隱神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支及少數(shù)前支控制區(qū)域鎮(zhèn)痛[12]。有研究指出[13]，與股神經(jīng)阻滯相比，收肌管阻滯對(duì)股四頭肌等運(yùn)動(dòng)肌群影響小，有利于患者早期下床活動(dòng)。但該阻滯方法對(duì)膝關(guān)節(jié)深部神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果有限，無法緩解TKA操作帶來的膝關(guān)節(jié)后部疼痛，不利于膝關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)，從而對(duì)早期運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[14]。隨著研究深入，有研究[15]指出，膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯可通過對(duì)腘窩區(qū)域的脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)和閉孔神經(jīng)后支的關(guān)節(jié)支產(chǎn)生阻滯，而對(duì)膝關(guān)節(jié)后部疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果，亦不影響脛骨和腓神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)分支，從而對(duì)肌力無影響。本研究結(jié)果顯示，2組患者T2～T5時(shí)股四頭肌肌力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合組患者T2～T4時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于收肌管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明超聲引導(dǎo)下收肌管聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯不會(huì)對(duì)股四頭肌肌力產(chǎn)生影響，而且有利于膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)度的提高。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)T1～T3時(shí)VAS評(píng)分均低于收肌管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明超聲引導(dǎo)下收肌管聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯有更好的早期鎮(zhèn)痛效果。聯(lián)合組患者第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于收肌管組，而補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、48 h舒芬太尼使用量和首次下床活動(dòng)時(shí)間均少于收肌管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛效果更為完善，可減少術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用量，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，與有關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相一致[16]。TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)可增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。IL-6作為一種重要的促炎因子，其水平與創(chuàng)傷、疼痛等嚴(yán)重程度正相關(guān)，且亦是機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)敏感標(biāo)志物。而IL-10是重要的抗炎因子，可通過抑制IL-6的釋放而起抗炎功能[17]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組T1～T4時(shí)血清IL-6和IL-10水平低于收肌管組，說明聯(lián)合阻滯可有效降低機(jī)體術(shù)后早期炎癥反應(yīng)。2組患者靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)T4和T5時(shí)時(shí)VAS評(píng)分、T5時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以及T5的血清IL-6和IL-10水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與單次膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯僅能維持12 h左右有關(guān)[18]。連續(xù)置管阻滯或可滿足術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛，但膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯距離手術(shù)和血管位置比較近，發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)較高，尚待進(jìn)一步開展研究進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下收肌管聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯應(yīng)用于老年TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，可減少阿片類藥物使用量，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)水平。鑒于本研究樣本量有限，且僅對(duì)患者TKA術(shù)后3 d的情況進(jìn)行了觀察比較，對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步開展大樣本前瞻性研究。