腸系膜上動脈優(yōu)先入路與傳統(tǒng)側(cè)方入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術臨床對比研究

李軍

河南西峽縣人民醫(yī)院普外科 西峽 474550

右半結(jié)腸癌是發(fā)生在盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。以腹痛、腹部腫塊和全身癥狀為主要臨床表現(xiàn)[1]。腹腔鏡右半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(complete mesocolic excision,CME)是首選的治療手段[2-3]。選擇最佳的手術入路對手術的順利實施至關重要[4]。基于此，本研究開展本項小樣本前瞻性研究，旨在探討腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)優(yōu)先入路與傳統(tǒng)側(cè)方入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準，納入2018-09—2021-03于我院普外科行腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME術的患者。納入標準：(1)均經(jīng)術前CT、結(jié)腸鏡病理學檢查確診[5]，臨床TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期。(2)均按預計方案完成手術者。(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)有惡性腫瘤病史或復雜腹腔手術史。(2)合并腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥或已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者。(3)妊娠及哺乳期患者。根據(jù)手術入路不同分為傳統(tǒng)側(cè)方入路組(側(cè)方組)和SMA優(yōu)先入路組(SMA組)。

1.2方法氣管插管全麻，采用5孔法按照CME原則實施腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術。

1.2.1 側(cè)方組手術方案 采取傳統(tǒng)側(cè)方入路，游離右半結(jié)腸系膜、右半結(jié)腸。切除范圍包括右半結(jié)腸、右半橫結(jié)腸以近、回腸末段，以及相應的系膜和區(qū)域淋巴脂肪組織。行回腸與橫結(jié)腸吻合。具體手術方式參考文獻[6]。

1.2.2 SMA組手術方案 提起回盲部和回結(jié)腸血管，并于其下方打開漿膜至SMA左緣，繼續(xù)向上達胰腺下緣。清掃SMA前方的淋巴脂肪組織。在SMA右側(cè)解剖顯露腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)。在胰十二指腸筋膜下間隙內(nèi)于回結(jié)腸血管下方進入Toldt間隙。向上、向外分離拓展至肝結(jié)腸韌帶、結(jié)腸外側(cè)融合筋膜，并與內(nèi)側(cè)的胰十二指腸筋膜下間隙匯合。清掃回結(jié)腸動靜脈區(qū)域淋巴脂肪組織后于根部夾閉、離斷。沿SMA同法處理右結(jié)腸動脈、結(jié)腸中動脈，分離出Henle干，離斷右結(jié)腸靜脈。清掃第6組淋巴結(jié)，夾閉、離斷結(jié)腸中靜脈，由胰腺下緣進入胰前間隙并向前進入胰胃間隙。轉(zhuǎn)向結(jié)腸上區(qū)打開胃結(jié)腸韌帶，切除大網(wǎng)膜右半部。依據(jù)癌腫部位于胃大彎血管弓外或內(nèi)側(cè)切斷胃結(jié)腸韌帶右半部、肝結(jié)腸韌帶、升結(jié)腸外側(cè)融合筋膜。與下方間隙匯合后，分離回盲部及回腸末端至SMV右側(cè)。通過上腹部正中5 cm輔助切口完成右半結(jié)腸切除、回腸與橫結(jié)腸端側(cè)吻合術[7]。

1.3評價指標(1)術中情況：手術用時、術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。(2)術后臨床指標：腹腔引流量、腸胃恢復時間、住院時間。(3)并發(fā)癥：切口感染、便頻、出血，以及吻合口瘺。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入89例患者，SMA組44例，側(cè)方組45例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術中情況2組手術用時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SMA組術中出血量少于側(cè)方組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于側(cè)方組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術中情況比較

2.3術后臨床指標2組患者術后胃腸功能恢復時間以及住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SMA組腹腔引流量低于側(cè)方組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后臨床指標比較

2.4并發(fā)癥2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

通過本項小樣本前瞻性研究，我們探討了SMA優(yōu)先入路與傳統(tǒng)側(cè)方入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術的臨床效果。結(jié)果顯示，雖然兩種手術入路的手術用時，以及術后胃腸功能恢復時間、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間差異均無統(tǒng)計學意義；但SMA優(yōu)先入路具有術中出血少、淋巴結(jié)清掃數(shù)量多，以及術后腹腔引流量小等優(yōu)勢。這表明SMA優(yōu)先入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術的安全性和術后恢復效果與傳統(tǒng)側(cè)方入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術相仿；而且淋巴結(jié)清掃徹底性和CME的完成質(zhì)量更高。

腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術有多種手術入路，且治療效果和入路方式有密切關系[8]。側(cè)方入路是腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術常用的方式，其主要優(yōu)勢為手術視野較為清晰，便于精準實施操作，手術安全性較高。其主要不足是不完全符合腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術的操作相關要求[6]。SMA優(yōu)先入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術是沿SMA中線前方切開腹膜后裸化SMA，并對右結(jié)腸動脈、回結(jié)腸動脈、結(jié)腸中動脈的淋巴結(jié)進行徹底清掃，加大了淋巴結(jié)清掃范圍，增加了淋巴結(jié)清掃的數(shù)量[9-10]。打開血管鞘裸化SMA，使用超聲刀采用銳性和鈍性結(jié)合的分離方法，在正確的間隙內(nèi)施術，不僅可有效避免誤傷血管而減少出血量，而且利于手術操作和減少創(chuàng)面滲出，有效降低術后腹腔引流量[11]。但亦有研究結(jié)果顯示，術中打開SMA血管鞘清掃淋巴結(jié)時可對自主神經(jīng)造成一定影響，容易導致胃腸功能紊亂[12](本研究無此現(xiàn)象發(fā)生)。

臨床實踐中我們也體會到，因右半結(jié)腸癌根治術所涉及的血管繁多，而且解剖層面復雜，容易造成毗鄰器官的損傷，也是腹腔鏡手術的難點。因此應加強腹腔鏡基本功能訓練，依據(jù)《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術操作指南(2018年版)》[13]推薦的入路方法，在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術中嚴格遵循CME原則，進一步提高淋巴結(jié)清掃的徹底性和CME的完成質(zhì)量。

綜上所述，SMA優(yōu)先入路與傳統(tǒng)側(cè)方入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術的手術用時，以及術后胃腸功能恢復時間、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間差異均無統(tǒng)計學意義。其中SMA優(yōu)先入路具有術中出血少、淋巴結(jié)清掃數(shù)量多，以及術后腹腔引流量小等優(yōu)勢。但仍需要擴大樣本量進行前瞻性隨機對照研究予以證實。