限制性與開放性液體復蘇對膿毒性休克患者呼吸力學及氧代謝的影響

賈亞杰，姚 明

(武漢科技大學附屬普仁醫院 重癥醫學科， 湖北 武漢 430081)

液體復蘇是臨床救治膿毒性休克(SS)患者的重要手段。2018年《中國膿毒性/膿毒性休克急診治療指南》明確提出早期目標導向治療(EGDT)的液體復蘇方案，為臨床治療指明了目標[1]。目前，在臨床實踐中，液體復蘇治療時所需補充的液體量尚缺乏明確標準。已有研究表明，限制性液體復蘇能夠有效改善失血性休克患者的治療預后[2-3]。對于SS患者，適當的限制性液體復蘇方案是否能使患者獲益，或者在容量有反應的情況下應一直補充液體？對此問題目前尚無定論。本研究回顧分析了我院收治的SS患者的臨床搶救資料，比較兩種不同液體復蘇方案的效果，以期為臨床治療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2018年10月-2020年10月收治的SS患者98例，納入標準：(1)符合SS診斷標準[1]；(2)年齡≥18歲；排除標準：(1)在ICU治療<72 h或行外科手術治療、轉院、死亡、自動出院患者；(2)臨終狀態或腦死亡患者；(3)合并肺源性心臟病、瓣膜嚴重關閉不全等心臟疾病；(4)合并嚴重高血壓；(5)合并心律失常，包括期前收縮、心房顫動等；(4)合并急性腸系膜缺血；(5)合并急性肢體壞死或缺血；(6)妊娠或哺乳期患者。上述患者根據液體復蘇方案分為兩組：觀察組45例，接受限制性液體復蘇治療；對照組53例，接受開放性液體復蘇治療，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 按中華醫學會制訂的相關指南監測生命體征、給予機械通氣治療、維護器官功能、按病原體與藥敏試驗結果應用抗生素等，均采用脈搏指示連續心排血量監測系統(PiCCO)進行 血流動力學監測，在出現液體復蘇指征時按EGDT 6 h標準方案實施液體復蘇治療，復蘇液體采用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液(上海長征富民金山制藥公司生產，國藥準字H20041554)。觀察組給予限制性液體復蘇：以血管外肺水指數(EVLWI)作為參考指標，當ELWI>10時，不管是否仍存在容量反應，均開始加用血管活性藥物[去甲腎上腺素：根據患者體質量×3的標準將去甲腎上腺素配置成50 ml溶液，以0.1～1.5 μg/(kg·min)的速度持續泵入]。對照組給予開放性液體復蘇：當存在容量反應的情況下持續補液，直至容量無反應時才開始給予血管活性藥物(用法用量同觀察組)。容量反應標準：CI增加率(△CI)≥15%。

1.3評價方法 檢查指標：(1)呼吸力學指標：記錄呼吸機的靜態肺順應性(Cst)以及氣道阻力數據；(2)氧代謝指標：包括氧消耗(VO2)、氧輸送(DO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)、血乳酸(Lac)水平，均采用美國Premier3000型全自動血氣分析儀檢測；(3)血流動力學指標：行PiCCO監測，記錄平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、全心射血分數(GEF)、心臟指數(CI)；(4)對比兩組6 h EGDT達標率、復蘇液體量、血管活性藥物使用劑量與時間；(5)比較兩組機械通氣時間、住院時間與28 d病死率。

2 結 果

2.1EVLWI變化 兩組治療前EVLWI差異無統計學意義，治療后EVLWI均低于治療前(P<0.05), 但兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組EVLWI比較

2.2呼吸力學指標變化 治療前，兩組呼吸力學指標差異無統計學意義，治療后觀察組Cst高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組呼吸力學比較

2.3氧代謝指標變化 治療后，觀察組DO2、PaO2/FiO2高于對照組，Lac低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組氧代謝指標比較

2.4血流動力學指標變化 兩組治療前后血流動力學指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組血流動力學指標比較

2.5藥物使用情況 兩組6 h EGDT達標率差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組24 h復蘇液體量小于對照組，血管活性藥物劑量大于對照組，使用時間長于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組血管活性藥物使用情況比較

2.6相關分析 24 h復蘇液體量與Cst及DO2、PaO2/FiO2均存在負相關(r=-0.632、-0.546、-0.586，均P<0.01)。

2.7預后 觀察組機械通氣時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，兩組28 d病死率差異無統計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組治療情況及預后比較

3 討 論

SS是嚴重感染引起的危急重癥，其病程進展迅速，治療難度大。已往臨床血流動力學監測數據表明，SS屬于分布型休克，表現為全身各部位毛細血管床大量開放，造成有效循環血容量嚴重不足，因此液體復蘇是搶救SS患者的關鍵環節[4]。雖然近年EGDT標準方案為SS的臨床治療指明了復蘇目標，同時PiCCO等先進血流動力學監測技術在臨床領域的推廣應用，使復蘇液體量越來越接受最適宜的容量狀態[5-6]，但在臨床實踐中，由于患者個體差異、臨床情況的復雜性等干擾，仍難以真正完全實現液體復蘇最適宜狀態，而是經常會出現液體復蘇不足或過多的情況[7-8]。液體復蘇不足可能無法糾正休克患者的血管內低容量狀態，降低搶救成功率[9-10]；而復蘇液體量過多同樣對患者產生不良影響。研究報道，過多的液體復蘇可導致患者發生腹腔間隔室綜合征的風險升高，從而增加患者病死率[11-12]。因此，選擇適當的液體復蘇治療方案對于改善患者的預后至關重要。

一般而言，限制性液體復蘇方案主要應用于失血性休克的治療，其治療原則為：在未有效止血的條件下，盡可能限制非血液制劑的輸入，將MAP維持在50～70 mmHg， 避免由于大量非血液制劑的輸入導致出血加重[13]。已有多項研究證實，限制性液體復蘇方案能夠提高失血性休克的搶救成功率，改善患者預后[13-14]。由于發病機制與病理變化的差異，SS的救治不適宜采用嚴格的限制性液體復蘇方案，但適當限制液體復蘇是否可使SS患者獲益，目前尚無定論。在臨床搶救工作中探討不同補液治療方案對SS患者的影響。本研究結果顯示，隨著復蘇液體量的增多，兩組Cst逐漸下降，治療后觀察組Cst高于對照組；兩組氧代謝功能也隨著復蘇液體量的增加而降低，觀察組DO2、PaO2/FiO2高于對照組。與開放性液體復蘇方案比較，雖然適當的限制性液體復蘇方案需要應用更大劑量的血管活性藥物以維持循環功能。患者的肺順應性與氧代謝功能處于更佳狀態，對血流動力學并無不良影響，組織灌注水平得以良好維持。肺順應性是重要的呼吸力學指標，良好的肺順應性是保障正常呼吸功能的前提條件。肺間質病變、炎癥浸潤、水腫等均可造成肺順應性減退，影響氧代謝功能，進而影響全身組織器官氧合的正常進行，誘發或加重器官功能障礙[15]。已有研究報道，SS可引起炎癥因子瀑布樣釋放，導致強烈炎癥反應[16]。肺部組織分布著大量毛細微血管，因此極易受到炎癥因子的原發或繼發攻擊，導致毛細微血管內皮細胞受損，血管壁通透性增加，大量血管內容物滲漏至肺間質以及肺泡腔內，造成嚴重急性肺損傷，誘發呼吸窘迫綜合征[17-18]。實施大量液體復蘇治療時，這一過程得以加強，因此患者肺順應性明顯下降，氧代謝功能也隨之降低[19]。本研究中相關分析結果也顯示，復蘇液體量與Cst及DO2、PaO2/FiO2均存在負相關。Ryoo等[20]研究指出，肺順應性與氧代謝功能是影響SS患者預后的重要因素，提示上述指標的改善可能有助于改善患者的預后。

綜上，治療SS采用限制性液體復蘇方案能夠改善患者肺順應性與氧代謝功能，因而對改善預后具有積極作用。由于本研究僅對患者臨床資料進行回顧性分析，并非前瞻性隨機對照試驗，可能存在一定偏倚，還有待以后進行多中心、隨機研究進一步驗證。