腰硬聯合麻醉對中青年下肢骨折手術患者P物質及炎性指標的影響

姜建華，朱緒賢，史周鼐，劉超，雷彥剛

1.西安醫學院附屬寶雞醫院麻醉科，陜西 寶雞 721600；

2.西安中醫腦病醫院麻醉科，陜西 西安 710000

下肢骨折是臨床醫學中最為常見的骨折部位之一，目前多采用手術治療，但下肢骨折手術因麻醉失效而引發的劇烈疼痛是臨床外科最為常見也是亟待迫切解決的問題。臨床麻醉方式分為局部麻醉與全身麻醉。研究發現，手術刺激會使患者機體產生強烈的應激反應，引起心率加快、血壓升高等心血管反應，嚴重影響術后恢復[1]。田春等[2]指出，麻醉不僅可以起到緩解患者疼痛的作用，其對機體產生的應激反應也有一定的調節和抑制作用，而且不同的麻醉方式對應激反應的抑制程度也不同。因此，為了保證手術順利進行，保障患者術中安全及術后恢復，選擇何種麻醉方式，已成為臨床研究的熱點。近年來，局部麻醉因其確切的鎮痛效果與較低的不良反應等優勢，被越來越多臨床麻醉科醫師作為首選麻醉方式[3]。腰硬聯合麻醉是一種椎管內麻醉技術，從患者脊髓部位注射麻醉藥物，使其從腰部棘突之間的空隙進入，導致麻醉注射點以下的椎體和下肢出現麻木以及感覺逐漸喪失，從而有利于手術的順利進行，這種麻醉主要適用于下肢部位的骨折，骨盆部位的骨折以及腹部的手術治療。相關研究指出，腰硬聯合麻醉相比于全身麻醉更有利于患者恢復日常活動能力，促進早期康復[4-5]。不同年齡段患者其機體對于麻醉耐受程度也不一樣，老年患者因為體質及免疫功能衰退，術后機體恢復速度較慢，以往關于腰硬聯合麻醉對下肢骨折患者影響主要是針對于老年患者，極少有對炎性因子及疼痛血清指標水平進行分析。基于此，本研究旨在探討腰硬聯合麻醉對中青年下肢骨折患者血清P 物質(substance P，SP)及炎性指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2017 年7 月至2020 年7 月在西安醫學院附屬寶雞醫院行下肢骨折手術的198例中青年患者為研究對象。納入標準：①經X 線光片檢查，確診為下肢骨折；②無認知、視聽障礙者；③積極配合治療者。排除標準：①合并嚴重肝腎損傷者；②麻醉藥過敏者；③嚴重昏迷、視聽障礙者；④需行其他部位骨折手術或行二次手術者。依據隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組99例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者入室后即刻建立靜脈通道，監測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，給予持續的鼻導管吸氧。觀察組患者行腰硬聯合麻醉，取側臥位，在第三與第四腰椎的椎間隙進行穿刺，腰穿針依次穿過硬膜外及蛛網膜下腔，退出針芯后可見腦脊液流出即為穿刺成功，注入1 mL10%葡萄糖(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H43020477)和2 mL 0.75%布比卡因(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H43021411)的復合液，退出腰穿針，留置3～4 cm的硬膜外導管，經導管推注0.15 mL/kg羅哌卡因(河北一品制藥有限公司，國藥準字H20113463)和舒芬太尼2 μg/(kg·min) (宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256)。對照組患者行靜吸復合麻醉，使用2.5 mg/kg 丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990281)、3 μg/kg 舒芬太尼、0.6 mg/kg 羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186)誘導麻醉，麻醉維持期持續吸入1%～2%七氟醚3 L/min (上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172)，同時靜脈持續滴注丙泊酚2 mg/(kg·h)和舒芬太尼2 μg/(kg·min)，術中間斷給予羅庫溴銨以維持肌松，術畢前10 min 停止吸入七氟醚，前5 min停止靜注丙泊酚與舒芬太尼。

1.3 觀察指標與檢測方法①手術相關指標：統計兩組患者手術時間、出血量、下床活動時間以及住院時間。②鎮痛效果：應用視覺模擬評分法(Visual Analogue Score，VAS)[6]評估患者麻醉前、手術結束時、術后12 h、術后24 h 疼痛程度。0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。評分越高，疼痛越嚴重。③血清疼痛及炎性因子指標：采集麻醉前及術后24 h、72 h 靜脈血，應用酶聯免疫吸附實驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清中P 物質human serum substance P，SP)、一氧化氮(nitric Oxide，NO)、超敏C-反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)含量。④術后恢復情況：于術前、術后3 d，應用日本骨科協會評估治療(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)[7]對下肢功能進行評分，包括關節活動度(35 分)、腫脹程度(10 分)、步行活動(30)、上下樓梯(25分)，總分100分。評分越高，表示下肢功能恢復越好。

1.4 統計學方法應用SPSS22.0 軟件統計分析數據，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較行獨立樣本t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關指標比較兩組患者的手術時間、出血量、下床活動時間、住院時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數99 99手術時間(min)84.09±22.16 89.17±25.19 1.507 0.134出血量(mL)163.57±63.54 175.04±65.08 1.255 0.211下床活動時間(h)41.16±10.25 43.24±11.38 1.351 0.178住院時間(d)6.28±2.31 6.73±2.62 1.282 0.201

2.2 兩組患者麻醉前后的鎮痛效果比較麻醉前，兩組患者的VAS 評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；手術結束時、術后12 h及術后24 h，觀察組患者的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉前后的VAS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者麻醉前后的VAS評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數99 99麻醉前5.69±1.47 5.56±1.69 0.577 0.564手術結束時4.25±0.83 4.87±0.91 5.009 0.001術后12 h 3.73±0.84 4.24±0.88 4.171 0.001術后24 h 3.15±0.37 3.72±0.65 7.583 0.001

2.3 兩組患者麻醉前后的疼痛指標比較麻醉前，兩組患者的SP、NO 水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后24 h，觀察組患者的上述疼痛指標水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者麻醉前后的血清疼痛指標比較(±s)

表4 兩組患者麻醉前后的血清疼痛指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數99 99麻醉前4.87±1.31 4.96±1.28 0.489 0.625術后24 h 3.86±1.16 4.25±1.33 2.199 0.029麻醉前55.92±7.08 55.08±7.15 0.831 0.407術后24 h 50.12±6.92 52.67±6.81 2.613 0.010 SP (μg/mL) NO (μg/mL)

2.4 兩組患者麻醉前后的炎性指標比較麻醉前，兩組患者的hs-CRP、IL-6 及TNF-α水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后72 h，觀察組患者的上述炎性指標水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者麻醉前后的炎性因子指標比較(±s)

表5 兩組患者麻醉前后的炎性因子指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數99 99麻醉前11.52±3.05 11.69±3.28 0.378 0.706術后72 h 7.62±1.61 9.52±1.55 8.459 0.001術后72 h 7.62±1.61 9.52±1.55 8.459 0.001術后72 h 17.61±3.68 21.34±3.12 7.692 0.001麻醉前1.67±0.25 1.71±0.23 1.172 0.243術后72 h 0.95±0.28 1.21±0.30 6.304 0.001 hs-CRP (ng/L) IL-6 (ng/L) TNF-α (μg/L)

2.5 兩組患者手術前后的恢復情況比較術前，兩組患者JOA 評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，觀察組患者的JOA評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者手術前后的JOA評分比較(±s，分)

表6 兩組患者手術前后的JOA評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數99 99術前45.68±4.17 46.12±4.22 0.738 0.461術后3 d 55.53±5.61 51.12±5.34 5.665 0.001

3 討論

局部麻醉與全身麻醉對圍術期的影響已成為近年來臨床醫學研究的熱點。相關研究顯示，麻醉方式對患者圍手術期疼痛、術后并發癥、住院時長甚至癌癥患者遠期預后均有一定程度的影響[8-10]。隨著臨床醫學技術的不斷發展，局部麻醉術因其鎮痛效果確切、對呼吸和循環系統的影響較小等優勢，已成為越來越多臨床麻醉科醫師首選的麻醉方式。白冰等[11]對局麻和全麻用于老年下肢骨折患者術后康復的影響進行了比較，發現兩種麻醉方式的患者ICU 停留時間、下床活動時間和術后住院時間等術后康復指標比較差異均無統計學意義；術后3 d 日常生活能力評估量表Barthel 評分顯示，局麻組明顯高于全麻組，表明局部麻醉更有助于老年下肢骨折患者早期康復。腰硬聯合麻醉是近年來臨床應用較為廣泛的局麻方式之一，充分利用椎管內麻醉與硬膜外麻醉的特點，使麻醉效果得到改善，具有用藥劑量少、見效快、術后恢復快等優點。有學者指出，與全身麻醉相比，腰硬聯合麻醉應用于老年下肢骨折手術患者循環波動較小，可降低麻醉對患者術后譫妄與認知障礙的影響，手術情況及術后鎮痛效果良好[12]。既往腰硬聯合麻醉研究主要針對于老年患者，關于其是否對其他年齡段患者也會起到類似效果的相關報道較少。基于上述研究背景，此次研究主要以中青年患者為研究對象，對比分析了腰硬聯合麻醉與全身麻醉對下肢骨折手術患者鎮痛效果及炎性因子的影響。

骨科手術會對患者局部組織造成損傷，從而激活傷害性感受器，使其敏感化，導致疼痛閾值降低，疼痛更容易產生[13]。SP、NO 是臨床上評估疼痛程度的指標，疼痛感越強SP、NO 水平越高。現代醫學研究發現，人體脊髓中含大量阿片受體，是疼痛信息整合的關鍵部位，阿片受體被激活后能夠阻滯疼痛信號向上傳導，但直接靜脈注射阿片類藥物并不能夠完全阻滯脊髓傷害性興奮的傳導，在椎管內注射則可達到更佳的鎮痛效果，與局麻藥結合使用可協同鎮痛[14]。本研究結果顯示，手術結束時術后12 h及術后24 h，觀察組VAS評分顯著低于對照組；術后24 h，觀察組血清SP、NO 水平明顯低于對照組，表明腰硬聯合麻醉對中青年下肢骨折手術患者鎮痛效果更佳，與老年患者中研究結果一致。手術疼痛可引起機體產生全身性的應激反應，從而導致炎癥因子分泌增加，炎癥因子又會進一步加重患者術后疼痛感，不利于患者康復[15]。本研究結果顯示，術后72 h，觀察組hs-CRP、IL-6 及TNF-α水平均顯著低于對照組，表明腰硬聯合麻醉可有效降低中青年下肢骨折手術患者的炎性反應，有利于臨床術后指導用藥。分析其原因可能是兩組患者麻醉方式不同，在術后所采用藥物不同所致。下肢功能評定是下肢骨折手術患者術后康復評定的一項重要內容，本研究采用術前和術后3 d JOA 評分以評估患者術后恢復情況。本研究結果顯示，術后3 d，觀察組JOA評分顯著高于對照組，這可能是因為腰硬聯合麻醉有更好的術后鎮痛效果，能有效降低機體應激反應等，有利于患者下肢功能恢復。另外，全身麻醉以阿片類藥物為圍術期主要鎮痛藥物，因作用于全身，用藥劑量較大，毒副作用較強，常使患者出現惡心、便秘、尿潴留等不良反應；相反，局部麻醉的鎮痛范圍更具針對性，對全身的影響相對較小，產生的不良反應也更少[16]。

綜上所述，與全身麻醉相比，腰硬聯合麻醉對行下肢骨折手術的中青年患者鎮痛效果更明顯，可顯著降低炎性反應，促進術后恢復，起到了與老年人患者類似整體效果。因各個醫院醫療條件不同和本研究所納入患者數量有限，還需進一步加大前瞻性研究患者數量，以更加全面、準確反映患者術后恢復情況。