養血宣透方聯合中藥藥浴治療尋常型銀屑病(血燥證)臨床療效觀察

王英杰，姜珠倩，彭勇，武宗琴，劉杰，羅瑞靜，李淑，朱飛飛，康睿

上海市嘉定區中醫醫院皮膚科，上海 201800

銀屑病是免疫介導的慢性、復發性、炎癥性皮膚病，可合并其他系統的異常，其確切病因與發病機制仍未完全闡明，通常認為遺傳背景、環境誘因、免疫應答異常等因素起著重要作用。目前本病尚缺乏有效的治療手段，治療的目的仍是控制及穩定病情，只能達到近期療效，不能防止復發，常罹患終身，嚴重影響患者的身心健康，是當前皮膚科領域重點研究與防治的疾病之一[1]。銀屑病屬于中醫“白疕”的范疇，一直以來，中醫中藥在防治銀屑病方面發揮著重要作用。目前中醫治療本病的原則為辨證論治、內外治結合，多從血熱、血燥、血瘀三型辨證的角度出發，采用涼血、養血、活血等治法開展治療。但從血論治的傳統療法仍存在部分患者療效不理想的情況，因此，一些學者對銀屑病的病機重新梳理，嘗試從新的視角認識本病，提出了應用汗法、透法、玄府理論、伏邪理論治療銀屑病等各具特色的學術觀點，為銀屑病的中醫治療開拓思路[2]。筆者提出從“扶正祛邪、使邪有出路”為切入點，從“養血透邪”治法的角度，應用養血宣透方聯合中藥藥浴治療銀屑病(血燥證)，現將其臨床應用效果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年7 月至2020 年3 月間在上海市嘉定區中醫醫院皮膚科門診就診的138例銀屑病患者作為研究對象。納入標準：①滿足疾病與證候診斷標準(《臨床皮膚病學》[3]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[4])；②年齡18～65 歲。排除標準：①對所用藥物、成分過敏者；②近兩周內外用和/或30 d 內服用糖皮質激素、維甲酸類藥物及維生素D3衍生制劑者；③合并嚴重肝、腎疾病與精神異常者；④正在哺乳或妊娠的婦女；⑤在此次研究期間參加其他藥物臨床研究試驗者。按照就診順序通過簡單隨機法將患者分為中藥組、藥浴組和聯合組，每組46 例。三組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 治療方法中藥組：予養血宣透方治療，組方：當歸15 g、生地30 g、白芍15 g、雞血藤30 g、丹參15 g、菝葜30 g、麻黃9 g、桂枝9 g、青蒿30 g、荊芥10 g、郁金15 g、紅藤30 g、甘草5 g (來自江陰天江藥業有限公司)，每日1劑，每日兩次沖服。藥浴組：予中藥藥浴治療，組方：褚實子30 g、生側柏30 g、艾葉30 g、丹參30 g、夜交藤30 g，每1劑水沖，得到藥液1 000 mL。使用方法：向浴盆內注入1 000 mL藥液，加溫水至400 L，水溫調至34℃～41℃；每次浸泡20 min，隔日1次。女性月經期采用濕敷替代。胸部以上的皮損可撩洗。聯合治療組：在服用養血宣透方治療的基礎上聯合中藥藥浴，方法同上。研究過程共計4周，每隔兩周針對治療效果隨訪一次。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要療效指標評分公式：銀屑病面積及嚴重性指數評分(PASI，Psoriasis Area and Severity Index)=0.1×(EH+IH+DH)×AH+0.3×(ET+IT+DT)×AT+0.2×(EU+IU+DU)×AU+0.4×(EL+IL+DL)×AL。其中E、I、D 分別代表紅斑、浸潤、脫屑，按照嚴重程度評分為0、1、2、3、4分；H、T、U、L分別代表頭、軀干與上、下肢，A 為瘙癢，具體評分與程度如下：0 分，偶爾，無需用藥；1分，陣發性，無需用藥但影響睡眠；2分，陣發性瘙癢，需用藥對睡眠無影響；3分，持續性，用藥難以控制，對工作無影響；4 分，陣發性，用藥難以控制，影響工作；5 分，持續性，用藥難以控制，影響工作；6 分，劇烈，用藥難以控制，影響工作、睡眠。

1.3.2 次要療效指標中醫證候評分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]，按照0～7分判定：①鱗屑評分(7 分：幾乎全部皮損覆有較厚層狀鱗屑；5 分：多數皮損覆有片狀鱗屑；3 分：部分皮損表面覆蓋細微鱗屑，0分：無)；②口干評分(7分：常有且難減輕；5分：常有且易減輕；3分：輕度，0分：無)；③瘙癢評分度(7分：嚴重，多數搔抓，影響睡眠；5分：較輕，少數搔抓，不影響睡眠；3分：瘙癢，0分：無)。

1.4 療效判定參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中白疕療效判定標準。療效指數=(治療前PASI－治療后PASI)/治療前PASI×100%。①痊愈：PASI評分降低≥95%，所有皮損消減；②顯效：70%≤PASI評分降低<95%，大半皮損消減，癥狀明顯緩解；③有效：30%≤PASI評分降低<60%，皮損部分消退，癥狀緩解；④無效：PASI評分降低<30%，皮損消減不顯著，癥狀不緩解。總有效率=(痊愈數+顯效數+有效數) /總病例數×100%

1.5 統計學方法應用SPSS17.0 軟件分析數據，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；計數資料采用頻數和構成比表示(%)，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的治療效果比較聯合組患者的治療總有效率為97.83%，明顯高于藥浴組的82.61%和中藥組的84.78%，差異具有統計學意義(χ2=6.080，P=0.048<0.05)，見表2。

表2 三組患者的治療效果比較(例)

2.2 三組患者治療前后的PASI評分比較治療4周后，三組患者的PASI評分比較差異有顯著統計學意義(P<0.01)；其中，聯合組與中藥組、聯合組與藥浴組的PASI 評分兩兩比較差異均具有統計學意義(P<0.05)，而中藥組和藥浴組間的PASI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組患者治療前后的PASI評分比較(±s，分)

表3 三組患者治療前后的PASI評分比較(±s，分)

注：與中藥組和藥浴組比較，aP<0.05。

組別中藥組藥浴組聯合組F值P值例數46 46 46治療前7.78±1.49 7.79±1.68 7.79±1.55 0.063 0.939治療2周后5.80±1.34 5.92±1.24 5.99±1.22 0.269 0.765治療4周后3.81±0.87 3.37±0.83 1.71±0.37a 65.086 0.001

2.3 三組患者治療前后的中醫證候評分比較治療4 周后，三組患者的中醫證候評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)；其中，聯合組與中藥組、聯合組與藥浴組的中醫證候評分兩兩比較差異均具有統計學意義(P<0.05)，而中藥組和藥浴組組間的中醫證候評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組患者治療前后的中醫證候評分比較(±s，分)

表4 三組患者治療前后的中醫證候評分比較(±s，分)

注：與中藥組和藥浴組比較，aP<0.05。

組別中藥組藥浴組聯合組F值P值例數46 46 46治療前14.17±2.09 14.39±1.97 14.30±2.13 0.133 0.876治療2周后9.22±2.22 10.55±2.65 9.47±2.26 1.773 0.246治療4周后5.26±1.21 5.66±1.43 3.74±0.99a 18.265 0.001

2.4 三組患者治療前后的中醫癥狀評分比較治療4周后，三組患者的口干、鱗屑評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，瘙癢評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；中藥組和藥浴組患者的口干、鱗屑評分兩兩比較差異具有統計學意義(P<0.05)，瘙癢評分兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)；藥浴組和聯合組的口干評分兩兩比較差異有統計學意義(P<0.05)，鱗屑、瘙癢評分兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)；中藥組和聯合組的鱗屑評分兩兩比較差異有統計學意義(P<0.05)，口干、瘙癢評分兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 三組患者治療前后的中醫癥狀評分比較(±s，分)

表5 三組患者治療前后的中醫癥狀評分比較(±s，分)

注：與中藥組和藥浴組比較，aP<0.05；與藥浴組和聯合組比較，bP<0.05。

組別中藥組藥浴組聯合組F值P值例數46 46 46治療前5.26±1.50 5.30±1.46 5.22±1.47 0.040 0.961治療后0.78±0.15 2.15±0.37a 1.07±0.33 19.887 0.001治療前4.26±0.97 4.5±0.95 4.30±0.96 0.094 0.910治療后1.84±0.43b 1.07±0.22 0.67±0.18 9.970 0.001治療前4.65±1.14 4.74±1.16 4.83±1.18 0.258 0.773治療后2.78±0.69 2.39±0.93 2.13±0.03 1.394 0.252口干 鱗屑 瘙癢

2.5 安全性評價138例患者用藥期間均未發生不良事件，偶伴皮膚干燥者，外用尿素乳膏后緩解。

3 討論

《內經》云“其在皮者，汗而發之”。揭示了汗法能夠通過開宣腠理使邪隨汗解而發揮作用，旨在使肺宣降有序，腠理開闔有度，則營衛調和，氣血暢通，津液輸布正常……則病自愈。作為祛邪外出最常用的治法之一，汗法同時又被歷代醫家列為“八法”之首，因此其在臨床治療中具有重要的應用價值。近代醫家從汗法的角度探討屑病的病機及治法，提出玄府論治、伏邪論治、汗法、透法、論治等各具特色的學術觀點，利用藥物辛散、宣透、疏利的特性以提高臨床療效，應用于銀屑病不同證型的治療之中，完善了銀屑病的中醫診治體系[5-13]。有學者將汗法在銀屑病的應用了探索，取得較好的臨床療效[14]。

現代醫學研究成果表明，汗法具有抗過敏、抗炎、調節免疫等作用，為汗法在皮膚病的應用提供了依據。

靜止期銀屑病中醫多從“血虛、血燥”論治，常以養血潤燥之法治之[15]，但此型患者病情纏綿，傳統治療療效并不理想。筆者提出靜止期銀屑病的病機與“腠理閉塞于外，伏邪留滯于內，邪無出路”有關，發病伊始，風邪又外侵襲人體，“上焦不通利，則皮膚致密……衛氣不得泄越，故外熱”，熱為陽邪，灼傷體內陰血，致血枯津虧，日久化燥生風，肌膚失養，玄府開合不利，毒熱血瘀蘊結不散，故皮損干燥，肥厚浸潤。冬季寒氣甚，腠理玄府密閉，邪氣不能疏泄宣透，怫郁肌腠而發病；夏季陽氣盛，腠理疏通，熱隨汗泄，邪有出路，則病情緩解。因此，運用汗法，以開泄郁結、透邪外出為基礎，提出“養血透邪法”治療血燥證銀屑病的觀點，以養血滋陰、宣肺開腠、引邪外透為治則，自擬養血宣透方治療。

本研究不拘于傳統“從血論治”銀屑病的理論，從“腠理閉塞于外，伏邪留滯于內，邪無出路”的新角度加以認識，將“扶正祛邪、使邪有出路”作為治療的切入點，在傳統養血滋陰解毒的基礎上，將“透法”、“汗法”融入其中，提出了“養血滋陰，宣肺開腠，引邪外透”的治療法則，以“養血透邪法”治療靜止期銀屑病(血燥證)的新觀點，配合中藥藥浴，內外兼治，以提高臨床療效。養血宣透方中選用養血活血之當歸、生地、白芍、丹參、雞血藤以滋陰潤燥；菝葜與荊芥共奏祛風之效，且后者還能夠解表透疹；同時采用發汗解表之要藥麻黃，開腠解表祛邪達表；桂枝辛溫透達營衛，開肌腠；佐以青蒿助生地、白芍之輩以涼血滋陰，扶正祛邪，生地、丹皮清瀉血中伏火，使得熱去血自安，甘草為使藥，起解毒和中之效。本方在傳統養血滋陰解毒的基礎上佐以少量辛散溫通、芳香透達之品，從而使肺氣宣發，腠理開闔有度，伏邪外透，營衛調和，氣血津液得以正常輸布以濡養肌膚。

外治方面，涂抹法及中藥藥浴被收錄到銀屑病的中醫藥循證臨床實踐指南，中藥藥浴法可用于各個證型，尤其以血燥證和血瘀證最為適宜[16]。《醫宗金鑒》記載“借濕以通竅，干則藥氣不入”。藥浴相較于中藥內服而言能夠開腠理、潤皮膚。銀屑病皮損在藥浴后，其鱗屑、癡皮、滲出物等被有效清除。中草藥液可直達皮損，使藥性由表至里以通絡養血滋陰，在銀屑病的治療中得到廣泛的應用[17-18]。《醫學源流》云：“外科之證，最重外治”。現代醫學研究也闡釋了藥浴療法結合了藥物和洗浴的雙重作用，治療皮膚病具有可行性和有效性。本研究采用的藥浴方是在皮膚科泰斗趙炳南名老中醫的經驗方“褚桃葉洗方”的基礎上加減而成，由褚實子、生側柏、艾葉、丹參、艾葉、夜交藤組成，褚實子性甘、寒，具有滋腎、清肝、明目、利尿功效，外用可滋陰潤膚，可應用于干燥、鱗屑性皮膚病；側柏葉為“補陰之要藥”，《本草從新》稱本品“最清血分濕熱”，其具有抗炎、抗腫瘤等作用；丹參活血通經，涼血消癰，艾葉，散寒止痛，溫經止血，外用治療皮膚濕疹瘙癢、疥癬等，具有良好的透皮吸收作用；夜交藤外治皮膚瘙癢能養血祛風。全方具有祛風除濕、滋陰清熱、潤膚止癢、開宣腠理之功。

此次關于銀屑病的研究中，無論是綜合療效、中醫證候上，還是癥狀、皮損范圍、嚴重程度上，聯合組的效果都明顯優于中藥組與藥浴組，總有效率達到97.83%。由于受各種條件的限制，課題的樣本量和評價指標有限，僅對近期療效做了分析總結，下一步將對治療方案持續優化，對遠期療效及相關的客觀指標進行研究。

綜上所述，養血宣透方聯合中藥藥浴能明顯緩解尋常型銀屑病血燥證的臨床癥狀與體征，療效較單一治療方案更佳，值得臨床推廣。