與糖尿病患者聊聊低血壓問題

王建華

近日，病房里收治了一位飽受體位性低血壓困擾的糖尿病患者。該患者為中年男性，有十多年的2型糖尿病史，因長期血糖控制不佳導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，引起嚴(yán)重體位性低血壓，近兩年多次在起床時發(fā)生暈厥而導(dǎo)致摔傷。這種情況其實(shí)臨床上比較多見，但人們普遍重視不夠。下面，我們就來聊一聊低血壓的有關(guān)問題。

低血壓的分類

低血壓有生理性和病理性之分，根據(jù)病因不同，病理性低血壓又可分為很多類型，簡介如下：

生理性低血壓

有些人的血壓達(dá)到了低血壓的標(biāo)準(zhǔn)（<90/60毫米汞柱），但是沒有任何不適癥狀，經(jīng)過長期的隨訪，除血壓偏低外，全身各個系統(tǒng)及臟器沒有灌注不足、缺血等異常表現(xiàn)，對生活質(zhì)量及生命健康沒有影響，屬于生理性低血壓。生理性低血壓主要與遺傳有關(guān)，常見于體質(zhì)瘦弱的中青年女性或老年人，對身體沒有危害，不需要治療。

病理性低血壓

1.急性低血壓

急性低血壓是指患者血壓由正常或較高的水平突然顯著下降，進(jìn)而導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器缺血，出現(xiàn)頭暈、眼黑、冒冷汗、心悸、少尿等癥狀，嚴(yán)重者可能會出現(xiàn)暈厥或者休克。急性低血壓往往是由于急性心力衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血、過敏性或感染性休克所致，一旦出現(xiàn)這種情況，要立即去醫(yī)院緊急處理。

2.慢性低血壓

（1）體質(zhì)性低血壓

體質(zhì)性低血壓又稱“原發(fā)性低血壓”，多見于體質(zhì)瘦弱的年輕女性及老年人，患者多有低血壓家族史，常有頭暈、乏力、胸悶、心慌、精神萎靡等臨床癥狀。體質(zhì)性低血壓也可以完全沒有癥狀，后一種情況應(yīng)當(dāng)歸于“生理性低血壓”的范疇。

（2）體位性低血壓

體位性低血壓又稱“直立性低血壓”，是指患者從臥位、蹲位變?yōu)橹绷⑽粫r血壓快速下降，3分鐘內(nèi)收縮壓下降超過20毫米汞柱或舒張壓下降超過10毫米汞柱，或者站立3分鐘內(nèi)血壓直接降至90/60毫米汞柱以下，患者常伴有一過性頭暈?zāi)垦！⒀矍鞍l(fā)黑，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。這種情況常見于自主性神經(jīng)功能紊亂（往往是由糖尿病、帕金森病、脊髓空洞癥、多系統(tǒng)萎縮等疾病所致）、體質(zhì)虛弱或服用某些藥物（如擴(kuò)血管藥或鎮(zhèn)靜藥）之后。

（3）排尿性低血壓

患者在排尿時或排尿后突然神志不清、暈倒，發(fā)作后2～3分鐘恢復(fù)正常（又稱“排尿性暈厥”）。多因夜間膀胱過度充盈后突然排空，致使腹腔壓力驟減，靜脈擴(kuò)張，回心血量減少，血壓下降所致。

（4）餐后低血壓

餐后低血壓，顧名思義即進(jìn)餐之后發(fā)生的低血壓，常發(fā)生在餐后2小時內(nèi)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是餐后收縮壓下降20毫米汞柱或者是收縮壓由餐前≥100毫米汞柱降至餐后<90毫米汞柱。此外，如果患者餐后發(fā)生心腦缺血癥狀，即使血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，也可診斷為餐后低血壓。餐后低血壓的病因是進(jìn)餐后內(nèi)臟血管血流量增加，致使回心血量及大腦血供相對減少。餐后低血壓主要見于老年人，與老年人神經(jīng)調(diào)節(jié)反射減弱有關(guān)。

（5）藥物性低血壓

服用某些藥物后引起的低血壓稱為藥物性低血壓。降壓藥（如硝苯地平、特拉唑嗪、硝普鈉、普萘洛爾、甲基多巴、胍乙啶等）、抗心絞痛藥（如異山梨酯、硝酸甘油等）、利尿劑（如呋塞米、雙氫克尿噻等）、麻醉藥品、鎮(zhèn)靜安眠藥（如地西泮）及抗焦慮抑郁藥（如氯丙咪嗪、阿米替林、氯氮平等）均可引起低血壓。

（6）繼發(fā)性低血壓

繼發(fā)性低血壓是由某些疾病引起的，臨床常見于某些心血管疾病（如風(fēng)濕性心瓣膜病、縮窄性心包炎、大量心包積液等）、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（如甲狀腺功能減退癥、垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、糖尿病等）、嚴(yán)重消耗性疾病（如惡性腫瘤、結(jié)核病等）、慢性營養(yǎng)不良性疾病等。

（7）臥位性低血壓

臥位性低血壓可見于晚期妊娠女性或盆腔巨大腫瘤等患者，由下腔靜脈受壓、回心血量減少所致。若改變?yōu)閭?cè)臥位或坐位，則血壓回升、癥狀緩解。

低血壓的治療

生理性低血壓一般無須治療，病理性低血壓則必須積極干預(yù)（包括非藥物治療或藥物治療），以改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，減少暈厥、跌倒摔傷及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

低血壓的治療分為非藥物治療和藥物治療。此外，對病因明確的低血壓，切勿忽視針對原發(fā)病（甲狀腺功能減退癥、糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能減退、帕金森病、貧血等）的治療。

1.非藥物治療

（1）加強(qiáng)鍛煉（如游泳、慢跑、打太極拳、騎自行車等），增強(qiáng)體質(zhì)，以提高機(jī)體神經(jīng)及血管的調(diào)節(jié)反應(yīng)能力。

（2）加強(qiáng)膳食營養(yǎng)，注意均衡飲食，平常多喝水（尤其是淡鹽水）以補(bǔ)充血容量的不足。如果患者有貧血，還要積極糾正貧血。

（3）建議穿彈力襪，提高外周阻力，減少下肢靜脈床的血容量，促進(jìn)下肢靜脈回流。

（4）體位性低血壓患者在改變體位時動作宜慢，盡量避免長時間的站立（或泡熱水澡），以防止暈厥摔傷。

2.藥物治療

如果患者通過調(diào)整生活方式不能使低血壓癥狀得到緩解，這時就可以考慮配合藥物治療，具有升壓作用的口服藥物主要有米多君等。此外，還有一些中成藥可以選用。