《手術安全檢查表》在外科手術中的應用及其對患者安全性的影響

謝小菊

【摘 要】目的：評估《手術安全檢查表》在我院外科全身麻醉手術患者中的應用及其對患者安全性的影響。方法：在一項為期兩年的前瞻性研究中，對所有接受全身麻醉手術的患者應用了手術安全檢查表。檢查表確定了手術的三個階段，每個階段對應于正常工作流程中的特定時期：麻醉誘導前、皮膚切口前和患者離開手術室前。在每一階段，麻醉醫師作為“檢查表協助員”確認麻醉、手術和護理人員在手術前及手術后完成列出的所有項目。手術安全檢查表用于2018年1月至2019年1月在我院連續的4000例全身麻醉患者。結果：2018年1月至2019年1月，我院未發現圍手術期嚴重不良事件（serious adverse event）。64例（1.6%）患者的同一手術單上貼著相同的名字和手術過程。8例（0.2%）患者的手術識別標簽丟失。148例（3.7%）患者，沒有提到手術內容。4例（0.1%）患者的病例文書和同意書中混用了手術部位的內容。84例（2.1%）患者的手術同意書未經父母/監護人簽字，或未寫手術內容。6例（0.15%）患者的抗生素條碼缺失。16例（0.4%）患者的固定效果不理想，導致固定敷貼移位。54例（1.35%）患者根本沒有使用檢查表。96例（2.4%）患者的檢查表填寫不完整。結論：我們的研究結果支持使用手術安全檢查表作為一個基本的安全工具。該檢查表可以作為一個有價值的提示來集中團隊的注意力，以確保即使是簡單的事情也得到重視，保證手術的安全性，避免事故發生。

【關鍵詞】不良事件；檢查表；溝通；患者安全

隨著醫院的快速發展，環境污染越來越嚴重，飲食習慣不衛生，生活和工作壓力不斷加劇，人們生活質量的不斷提高以及對自身健康狀況日益重視，外科手術人次日益顯著增加。麻醉學（anesthesiology）和圍手術期（perioperative period）重癥監護的進步使復雜的手術成為可能和可行。然而，技術的進步并不能預防錯誤，由于粗心的態度、疏忽、過度自信、溝通問題等不當的人為行為往往會導致一些并發癥（complication ）[1]。此外，中國許多人文化程度低、有著相似的名字或讀音，存在溝通困難。因此，手術室的安全文化（safety culture）需要不斷發展，醫護工作人員需要團結一致，形成一個團隊[2]。外科手術醫護人員必須確保手術的安全性，防止事故發生。外科護理（surgical nursing）是外科手術的重要組成部分。先天性異常（congenital anomalies）、創傷（trauma）、癌癥（cancer）和獲得性疾病（acquired diseases）的發生率持續上升，同時外科手術對公共衛生系統的影響也在逐漸增加。世界衛生組織建議將《外科檢查表》作為提高外科手術安全性的一項全球倡議。本文描述了我院實施《手術安全檢查表》（surgical safety checklist）的過程，以及手術室安全文化的發展和醫護人員對安全文化的態度變化。

1 方法

外科《手術安全檢查表》由三部分組成：麻醉誘導前（before anesthesia induction）、手術切口前（before operation incision）和第三階段手術結束前以及患者被抬出手術室前。在麻醉誘導前階段：確定患者身份（包括姓名、性別、年齡、住院號、出生年月日、身份證號碼）和手術同意書、禁食狀態、手術部位、脈搏血氧儀、抽吸裝置、藥物和氣道設備的可用性、除顫器和患者暖床墊、患者藥物過敏史，氣道管理和麻醉的預期風險，血液和血液制品的可用性。麻醉誘導后，檢查表協助員和外科醫生以及護理團隊進行多次核對檢查。團隊成員擔當彼此的角色、識別患者身份、確定手術部位和手術過程、手術中預期的關鍵事件。確認抗生素（具體抗生素名稱）的使用情況，并記錄時間。確認透熱設置和接地墊的放置以及與患者身體的接觸情況。病人躺于手術臺。去除金屬手鐲，耳環，鼻環，裝飾性腰帶和踝帶。X膠片觀察燈放置必要的影像資料。在手術切口前，護理人員核對手術器械、紗布和針線等。在第三階段，手術結束時，再次檢查器械、紗布和針線，護理人員記錄已完成手術的名稱，對組織病理學標本進行標記并準備送給病理科，并對所有針線、紗布和器械等進行核算。如果任何儀器（如透熱、加熱床墊）在操作過程中出現故障，則在下一個儀器開始之前解決此問題。該檢查表涉及近20項，是常規手術進程的一部分。

2 結果

2018年1月至2019年1月，我院未發現圍手術期嚴重不良事件。18例（0.45%）患者可歸類為“未遂災難”事件。64例（1.6%）患者的同一手術單上貼著相同的名字和手術過程。在前往手術室途中，8例（0.2%）患者的手術識別標簽丟失。住院醫師和初級工作人員遺漏了148例（3.7%）患者有關手術方面的內容。4例（0.1%）患者的病例文書和同意書中混淆了手術部位。84例（2.1%）患者的手術同意書未經父母/監護人簽字，或未寫手術內容。6例（0.15%）患者的抗生素條碼缺失。16例（0.4%）患者的固定效果不理想，導致固定敷貼移位。54例（1.35%）患者根本沒有使用檢查表。96例（2.4%）患者中，檢查表填寫不完整。所有這些事件都是《手術安全檢查表》的三部分內容，見表1。

3 討論

2008年出版的《世界衛生組織外科安全檢查表》激發了外科和麻醉實踐中使用該檢查表的意識[3]。人們認為，通過定期檢查常見的安全問題，以及通過良好的團隊溝通，可以持續解決圍手術期的發病率和死亡率。一些中心重新確認了世界衛生組織試點研究所證明的改善程度。然而，一些其他研究認為該檢查表對手術過程和結果無任何改進[4]。

對許多反對者來說，《手術安全檢查表》似乎是解決非“常規”問題“微不足道”的做法。然而，微小的錯誤可能會產生級聯效應。引入《手術安全檢查表》并不像表面那么簡單，需要領導力、靈活性、韌性和團隊合作。我們使用的世界衛生組織《手術安全檢查表》需要修改以適應與患者人口統計學（demographic）有關的區域。在實施《手術安全檢查表》之前，整個團隊需詳細討論該檢查表的需求、格式和組成部分。我們仍然發現，在某些情況下，特別是在緊急情況下，有些低年資醫護人員遺漏檢查表。在沒有高年資同事的情況下，低年資醫護人員傾向于在不遵守《手術安全檢查表》的情況下會繼續工作。因此，該檢查表會改變手術室文化，減少可能影響手術性能的小問題，同時提高手術室的非技術技能。在模擬實驗室和教室進行的非技術技能的正式培訓已被證明可以一定程度改善患者的安全問題，但經常有來自操作團隊的阻力[5]。溝通錯誤（communication error）是醫療不良事件最常見的原因。人們經常注意到，信息不能傳達給正確的人，或信息傳達不準確，或問題在變得嚴重之前仍未解決[6]。在手術室中，這會導致出錯、資源使用效率低下、設備浪費、自信心挫折、士氣低落、手術延誤、并發癥、發病率上升和手術取消。

手術室內部的跨專業溝通模式（interdisciplinary communication mode）遵循復雜的層次結構，團隊高層成員的溝通方式是學習的重要榜樣。大量研究證明，小問題、常規問題、分心或設備問題與增加手術時間和降低手術效率有關[7]。

本研究的局限性是結果可能受到觀察者主觀偏見的影響。使用《手術安全檢查表》也會給患者帶來額外的焦慮。人們經常擔心，在緊急情況下，《手術安全檢查表》可能難以使用。

綜上所述，我們的研究結果支持使用《手術安全檢查表》作為一個基本的安全工具。然而，有效的實施需要培訓、指導和改變安全態度，并對結果進行常規觀察和定期反饋。

參考文獻

[1] GAWANDE AA，THOMAS EJ，ZINNER MJ，etal.The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992[J].Surgery，1999，126：66-75.

[2] KLEI W V，HOFF R G，AARNHEM E V，et al.Effects of the introduction of the WHOSurgical Safety Checklist on in-hospital mortality：A cohort study[J].Ann Surg，2012，255：44-49.

[3] WALKER IA，RESHAMWALLA S，WILSON IH.Surgical safety checklists： Do they improve outcomes？[J].Br J Anaesth，2012，109：47-54.

[4] URBACH DR，GOVINDARAJAN A，SASKIN R，etal.Introduction of surgical safety checklists in Ontario， Canada[J].N Engl J Med， 2014，370：1029-1038.

[5] JOY BF，ELLIOTT E，HARDY C，etal.Standardized multidisciplinary protocol improves handover of cardiac surgery patients to the intensive care unit[J].Pediatr Crit Care Med，2011，12：304-8.

[6] ZAVALKOFF SR，RAZACK SI，LAVOIE J，etal.Handover after pediatric heart surgery： A simple tool improves information exchange[J].Pediatr Crit Care Med，2011，12：309-13.

[7] PRONOVOST PJ，GOESCHEL CA，COLANTUONI E，et al.Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units： Observational study[J].BMJ，2010，340：c309.