加速康復外科理念在老年肝癌患者圍手術期下肢深靜脈血栓形成預防中的應用效果分析

鐘淑冰，莫燕霞，黃妙玲

（東莞市人民醫院 廣東 東莞 523000）

我國肝癌發病率呈逐年上升趨勢，已成為居民死亡的重要原因[1]。目前，臨床治療肝癌手段較為單一，以手術切除為主要治療手段，之后輔以放化療或靶向治療等[2-3]。由于手術對肝臟組織破壞較大，易引起術后并發癥，且肝癌患者處于高凝狀態，術后常發生凝血功能紊亂，導致下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）形成，影響手術效果及預后，增加死亡風險。因此，針對肝癌患者術后深靜脈血栓形成需采取積極預防措施，以改善預后。近年來，加速康復外科理念在各類疾病外科手術中普遍應用，而關于其在預防肝癌患者下肢深靜脈血栓形成中的研究報道較少[4-5]。基于此，本研究將其應用于老年肝癌患者圍術期DVT形成的預防管理中，旨在更好的促進老年肝癌患者術后康復?，F報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年12月我院收治的老年肝癌切除手術患者90例，按隨機數字表法分為兩組，各45例。納入標準：符合《原發性肝癌診療規范（2017年版）》[6]中相關診斷；肝功能Child-Pugh分級A/B級；簽署知情同意書。排除標準：癌細胞侵犯肝外器官；嚴重心肺腎等臟器功能障礙等。對照組男24例，女21例；年齡60～78歲，平均年齡（66.65±3.30）歲；肝癌分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期35例。觀察組男23例，女22例；年齡60～79歲，平均年齡（66.82±3.47）歲；肝癌分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期36例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受肝癌切除術，治療方法基本一致。對照組實施常規護理。（1）術前管理：術前1 d告知患者手術流程；術前禁食12 h，禁飲8 h，行腸道準備；常規放置胃管，麻醉前放置尿管；術前30 min使用抗生素，手術時間＞3 h再使用1次。（2）術中管理：常規放置1～2根引流管。（3）術后管理：腹腔引流液量＜50 mL/d，顏色清亮時拔除引流管；肛門排氣后拔除鼻胃管，飲水；術后24～48 h拔除尿管；選擇靜脈自控鎮痛；鼓勵患者盡早下床。

觀察組實施加速康復外科理念護理。（1）術前管理：圍術期醫生與護士向患者解釋加速康復外科理念方案及內容，以視頻、宣傳手冊方式反復告知；術前6 h禁食、2 h禁水，睡前晚口服500 mL 10%葡萄糖溶液，無灌腸；視情況放置鼻胃管，麻醉后放置尿管，抗生素使用方法與對照組一致。（2）術中管理：保持手術室溫度22～26 ℃，身下墊保溫毯，使用蒸餾水（38 ℃左右）沖洗腹腔；限制液體輸入量，對止血確切者可不放置引流管。（3）后管理：無膽漏、腹腔出血，術后1～3 d拔除引流管；術后6 h拔除鼻胃管，12 h拔除尿管；術后第1天飲水，給予口香糖“假飼”，逐漸過渡至進食；采取多模式鎮痛；術后當日穿彈力襪，下肢抬高15～30°；術后第1天進行床上踩單車運動，練習床邊坐位，協助下床活動。兩組均持續護理干預14 d。

1.3 觀察指標

比較兩組術后康復情況、護理前后凝血功能及DVT發生率。（1）術后康復情況：記錄患者術后肛門排氣時間、下床活動時間及住院時間。（2）凝血功能：抽取患者外周靜脈血2 mL，采用自動凝血分析儀（日本sysmex，型號：CS-1300）測定其D-二聚體（DD）、纖維蛋白原（Fg）、纖維蛋白降解產物（FDP）水平，并記錄DVT發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組術后康復情況比較

觀察組術后肛門排氣、下床活動及住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后康復情況比較（±s, d）

表1 兩組術后康復情況比較（±s, d）

組別 例數 肛門排氣時間 下床活動時間 住院時間觀察組 45 1.48±0.62 1.27±0.34 7.65±1.27對照組 45 2.93±0.67 2.65±0.55 9.54±2.16 t 10.656 14.317 5.060 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組凝血功能比較

護理前，兩組DD、Fg、FDP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組DD、Fg、FDP水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能比較（±s）

表2 兩組凝血功能比較（±s）

組別 例數DD/（ng·L-1）Fg/（g·L-1）護理前 護理后 護理前 護理后觀察組 45 324.17±18.64 262.45±12.70 2.83±0.91 2.44±0.53對照組 45 323.85±17.52 295.76±15.84 2.80±0.88 2.73±0.69 t 0.084 11.006 0.159 2.236 P 0.933 0.000 0.874 0.028組別 例數FDP/（mg·L-1）護理前 護理后觀察組 45 2.81±0.77 2.40±0.58對照組 45 2.82±0.79 2.69±0.66 t 0.061 2.214 P 0.952 0.029

2.3 兩組DVT發生情況比較

觀察組術后DVT發生2例，發生率為4.44%，對照組術后DVT發生9例，發生率為20.00%，觀察組DVT發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.075，P=0.024）。

3.討論

肝癌切除術是臨床治療肝癌的首選方案，其療效及安全性已獲得各界認同。圍術期護理工作是關系到患者術后恢復、療效鞏固的重要措施，因患者個體情況不同，臨床護理工作較為繁瑣，加之老年患者機體耐受能力弱，護理難度大[7-8]。肝癌患者因手術創傷、術后臥床長、活動量少等原因，DVT發生風險較高，是影響肝癌患者術后恢復的重要原因之一。

DD是人體凝血系統中的重要因子，其在血漿中濃度可用于判定DVT等，患者長時間臥床、血流速度緩慢等，均可導致DD升高；Fg是參與凝血、止血過程的重要蛋白纖維蛋白，被臨床認為是各種血栓性疾病狀態的標志物；FDP具有抗凝血酶作用，可抑制血小板聚集[9-11]。本文結果顯示，觀察組術后肛門排氣、下床活動及住院時間短于對照組，護理后DD、Fg、FDP水平及DVT發生率低于對照組，說明加速康復外科理念可有效促進老年肝癌患者術后康復，并改善圍術期凝血功能，降低DVT發生率。加速康復外科理念運用圍術期各種基于循證醫學證據的優化措施，通過優化術前宣教、禁食水、腸道準備、鼻胃管放置等措施提高患者手術耐受度，并加強術中保溫、輸液控制、引流管放置管理等措施保證患者術中安全，確保手術順利實施[12]。患者術后因切口疼痛等原因激活神經內分泌系統，若機體應激反應過強，可損害體內臟器生理功能，導致凝血功能異常，加之圍術期并發癥風險高，可導致腫瘤復發[13]。因而加速康復外科理念強調術中臟器保護、術后鎮痛管理，減輕患者因疼痛產生的應激，進一步減輕臟器功能損害，改善凝血功能。術后彈力襪的使用可增強下肢壓力，促進下肢血流、淋巴液回流，從而改善下肢血液循環[14]。加速康復外科理念通過術后早進食、早活動促進胃腸蠕動，加快肛門排氣；同時，患者在下床活動過程中隨肌肉收縮、舒張，可減輕靜脈血流瘀滯，促進血液循環，降低DVT發生風險。

綜上所述，加速康復外科理念有助于預防老年肝癌患者圍術期DVT發生，并加快術后康復進程，值得臨床應用。