不同溫度灌注液在肩關節鏡手術中的應用及效果分析

張鶯 陳紅 江海艷 鐘浩

肩關節鏡手術是一種微創手術，且日益成熟，具有安全性好、診斷準確率高、出血少、對組織損傷小、并發癥少等優點［1］。盡管肩關節鏡手術越來越受歡迎，但仍有與手術相關的并發癥［2］。疼痛是肩關節鏡術后病人的主要體驗，是阻礙病人術后早期鍛煉的最大障礙［3］，而術后早期合理的功能鍛煉是肩關節恢復的重要保障［4］。由于術中使用大量的灌注液，灌注液的吸收會引起病人核心體溫下降，進而導致一系列并發癥的發生［5-6］。目前，國內外對灌注液溫度和關節腫脹及疼痛之間相關性的研究較少。本研究通過對肩關節鏡手術病人分別使用37 ℃恒溫灌注液和室溫灌注液進行術中灌注，觀察兩種灌注液對病人術后腫脹、疼痛及肩關節功能恢復的影響。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①擇期行肩關節鏡手術病人；②手術級別均為三級手術的病人；③年齡為16～79歲；④具有完全的認知和行為能力；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心肝腎等器官功能障礙疾病；②患有精神意識障礙或不配合研究者。

二、一般資料

根據納入與排除標準，選擇2019年1月至2020年1月在我院行肩關節鏡擇期手術的病人200例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組100例。兩組在年齡、手術時間、灌注液量、輸液量等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。本研究獲華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會審批。

表1 兩組基本資料比較

三、研究方法

兩組病人入手術室前，將手術室室溫調至22 ℃～24 ℃，濕度為40%～60%。術中靜脈滴注液體均為37 ℃，手術全程都用溫毯儀加熱保暖，防止術中低體溫的發生。觀察組術前1 d，將3 000 mL灌注液放入37 ℃溫箱中，術中使用37 ℃恒溫灌注液灌注；對照組使用22 ℃～24 ℃室溫存放的灌注液。

手術由同一組手術醫生完成，麻醉方式為臂叢神經麻醉聯合靜吸復合麻醉，且主麻為同一人。

四、評價指標

（一）低體溫及寒戰發生情況

記錄術中病人低體溫發生的次數，觀察并記錄病人蘇醒期寒戰發生的情況。病人入手術室至出手術室時核心溫度低于36 ℃為低體溫［7］。術前將監護儀鼻咽體溫探頭置入病人鼻咽部，術中加強巡視，確保體溫探頭在位，并觀察監護儀上的溫度。寒戰的評估依據四級評估量表進行，0 代表無寒戰，1 代表輕度寒戰（臉部和頸部輕微的肌肉顫抖），2 代表中度寒戰（1個肌肉群或四肢出現可見顫抖），3代表重度寒戰（全身出現顫抖）。

（二）術后肩關節腫脹程度

由專人記錄測量病人術前、術后即刻、術后24 h三個時間點的臂圍及肩周徑，并計算術后臂圍及肩周徑與術前的差值，觀察術后肩關節腫脹程度。①術前，在手術病人全身麻醉后，肌肉處于完全松弛的條件下，用軟尺測量臂圍及肩周徑。臂圍為三角肌下緣繞臂一周的長度；肩周徑為腋前線與腋窩交點、腋后線與腋窩交點、肩峰外側緣三點連線的周長。②術后即刻，在手術結束后行敷料包扎前，用無菌繃帶代替軟尺測量臂圍及肩周徑，再用軟尺測量兩根繃帶的長度，得到術后即刻臂圍及肩周徑。③術后24 h，在給病人換藥時，再次測量臂圍及肩周徑。

（三）術后疼痛程度

術后24 h和48 h，應用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估病人疼痛程度［8］。

（四）術后肩關節功能恢復情況

術后3 個月和6 個月，應用美國肩肘外科協會評分（American Society of Shoulder and Elbow Surgery，ASES）評估病人肩關節功能恢復情況。該評分采用基于病人的主觀評分，包括疼痛（50%）和生活功能（50%）兩部分，滿分100分，分數越高表示肩關節功能越好。

五、統計學分析

采用SPSS 24.0軟件（IBM公司，美國）對數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

所有病人均采用臂叢神經阻滯聯合全身麻醉，術中生命體征平穩。

一、兩組低體溫及寒戰發生情況的比較

本研究中對照組11 例出現低體溫（11%），4 例出現寒戰（4%）；觀察組5 例出現低體溫（5%），2 例出現寒戰（2%）。兩組低體溫及寒戰發生情況比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

二、兩組術后肩關節腫脹程度的比較

觀察組術后即刻、術后24 h 臂圍及肩周徑與術前的差值較對照明顯縮小，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表2），提示觀察組術后肩關節腫脹程度較對照組明顯減輕。

表2 兩組術后即刻、術后24 h與術前臂圍、肩周徑差值的比較（±s，cm）

表2 兩組術后即刻、術后24 h與術前臂圍、肩周徑差值的比較（±s，cm）

組別對照組觀察組t值P值例數100 100--與術前臂圍差值術后即刻2.76±0.43 1.79±0.30 8.207＜0.001術后24 h 2.32±0.34 1.67±0.28 6.605＜0.001與術前肩周徑差值術后即刻3.05±0.63 2.18±0.59 4.522＜0.001術后24 h 2.78±0.54 2.04±0.45 4.700＜0.001

三、兩組不同時間點VAS 評分及ASES 評分的比較

觀察組術后24 h 和48 h VAS 評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表3），提示觀察組病人術后肩關節疼痛較對照組減輕。

觀察組術后3 個月和6 個月ASES 評分略高于對照組，但差異均無統計學意義（P均＞0.05，表3）。

表3 兩組不同時間點VAS評分及ASES評分的比較（±s，分）

表3 兩組不同時間點VAS評分及ASES評分的比較（±s，分）

組別對照組觀察組t值P值例數100 100 VAS評分ASES評分--術前5.72±1.22 5.83±1.44 0.237 0.814術后24 h 4.53±0.62 2.86±0.94 6.532＜0.001術后48 h 4.24±0.46 2.67±0.82 7.427＜0.001術前33.40±7.14 32.53±6.86 0.692 0.400術后3個月64.51±11.66 70.13±9.58 1.646 0.108術后6個月78.83±12.61 81.24±11.32 0.633 0.531

討 論

一、37 ℃恒溫液體灌注可降低肩關節鏡圍手術期病人低體溫和寒戰的發生率

肩關節鏡技術已廣泛用于肩部疾病的臨床診斷與治療，在此類手術中，需要良好的出血控制，又不能使用止血帶［9］，為保證術中全程視野清晰，需要大量持續的關節灌洗。由于術中使用大量的灌注液，而病人對灌注液的吸收會引起核心體溫下降，進而導致一系列并發癥的發生，如術后心血管意外事件、切口感染、麻醉復蘇延遲、凝血功能障礙等［5-6］。圍手術期應采取各種保溫措施使病人體溫不低于36 ℃，預防低體溫和寒戰的發生。具體措施包括［10］：提高手術室室溫至22 ℃～24 ℃；病人頭部及下肢溫毯儀加熱保暖；術中輸入液體置于37 ℃恒溫箱中加溫等。本研究發現，肩關節鏡手術中使用37 ℃恒溫液體灌注可降低圍手術期病人低體溫、寒戰的發生率，對提高病人熱舒適度、減少術后并發癥、促進術后快速康復具有積極意義。

二、37 ℃恒溫液體灌注可減輕肩關節鏡術后關節疼痛和腫脹

疼痛和腫脹為肩關節鏡術后常見的并發癥，主要原因為灌注液外滲并滯留于關節周圍組織間隙，導致關節腔及周圍肌肉間室壓力增加［11］。而且，疼痛和腫脹相互影響、相互促進［12］。疼痛可刺激神經內分泌系統釋放多種介質而加重組織水腫；組織水腫可影響血液循環，壓迫神經功能，進而加重疼痛。近年來研究認為，圍手術期低體溫誘導的炎癥反應可能參與關節鏡術后關節腫脹和疼痛的發生發展。Guo 等［13］研究發現，寒冷刺激可增加人體血清中TNF-α、IL-1、IL-6 的表達水平。葉陸游等［14］研究發現，肩關節鏡術中使用低溫灌注液，病人術后3 h、6 h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10含量顯著高于使用常溫灌注液的病人，而且升高程度與關節腫脹和疼痛嚴重程度成正比。本研究中，術中使用37 ℃恒溫灌注液與22 ℃～24 ℃的常溫灌注液相比，可減輕病人術后關節腫脹和疼痛，可能與恒溫灌注液防止低體溫、減輕全身和關節局部炎癥反應有關。

三、37 ℃恒溫液體灌注對肩關節功能恢復的影響

有研究［15］表明，減輕病人術后關節腫脹和疼痛，不僅能提高病人舒適度，減輕病人痛苦，有助于病人早期功能鍛煉，促進關節功能快速康復。肩關節功能恢復包括疼痛、穩定、功能三個維度，共17 個欄目，故有諸多影響因素。有研究［16］顯示，肩關節功能恢復涉及正常解剖結構恢復，關節動靜力穩定結構維持，以及神經、肌肉反射協調等，并貫穿于整個康復過程，其目的在于消除疼痛，促進肩盂唇局部組織愈合，增強肩袖肌肌力，穩定肩關節，恢復肩關節正常活動范圍以及日常生活和運動能力。而術后功能的康復訓練是功能恢復的重中之重。本研究術中使用37 ℃恒溫灌注液的病人肩關節ASES評分高于使用22 ℃～24 ℃常溫灌洗液的病人，提示前者肩關節功能恢復情況略好于后者，但是灌注液溫度只是其中的一個因素，故兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，本研究顯示肩關節鏡術中采用37 ℃恒溫液體灌注可減少圍手術期病人低體溫和寒戰的發生率，減輕術后關節腫脹和疼痛，提高病人舒適度，有助于病人早期功能鍛煉，符合快速康復理念，值得在臨床上推廣。