股骨頸動力交叉釘治療股骨頸動脈瘤樣骨囊腫

張寧 馮青

作者單位：滄州市人民醫院骨四科，河北滄州061000

動脈瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cyst，ABC）是常見的骨組織良性瘤樣病變之一，其特征是骨內的囊性病損，病變骨出現邊界清晰的圓形或橢圓形溶骨性破壞區。對于股骨頸ABC的治療方案，國內外大部分學者常采取病灶刮除植骨聯合內固定的方式，在確保徹底刮除囊壁的同時，通過植骨和內固定恢復股骨頸生物力學強度，防止關節塌陷、病理性骨折等并發癥的出現，并取得了不錯的療效［1-3］。我科采用股骨頸動力交叉釘（femoral neck system，FNS）聯合人工骨植骨治療股骨頸ABC 1例，現報告如下。

臨 床 資 料

病人，女，45歲，入院2個月前無明顯誘因出現左髖部疼痛，活動后加重，休息后緩解，就診于當地醫院，髖關節CT示“左側股骨頸囊性破壞”，給予藥物（具體不詳）治療，效果欠佳。近20 d 疼痛逐漸加重，病人為求進一步治療，就診于我院骨科門診，門診以“左股骨頸骨囊腫”收入院。入院后專科查體：左髖部皮膚顏色正常，局部壓痛、叩擊痛，左髖關節屈伸功能受限，“4”字試驗（+），左膝、踝關節及左足各趾活動良好，左下肢皮膚感覺及末梢血運良好，右下肢及雙上肢未見明顯異常。

術前X線片、CT及MRI（圖1）可見股骨頸內多囊性骨破壞，邊界清楚，診斷ABC，術前穿刺病理結果為ABC。

圖1 術前影像學檢查 a：X線片可見左側股骨頸囊性病變（箭頭所指）；b：CT示左側股骨頸橢圓形溶骨性破壞區，骨皮質變薄，連續性尚存在（箭頭所指）；c、d：MRI可見左股骨頸處囊性長T1、長T2信號，周圍軟組織信號均勻，無異常（箭頭所指）

麻醉成功后病人取仰臥位，常規消毒鋪巾，取左髖關節外側手術切口，并依次切開皮膚、皮下脂肪及筋膜層，使用FNS導向器鉆入定位導針（圖2），“C”型臂X線機透視正側位可見導針位于股骨頸中心偏下，與股骨頸長軸平行，前傾角約15°，測深后在導針引導下鉆入空心鉆頭進行擴孔。在大粗隆頂點下方2 cm，使用FNS 導向器鉆入另1 枚定位導針，導針定位鉆入后，在導針引導下鉆入空心鉆頭進行擴孔，上下兩個孔道交替伸入刮匙將腫瘤囊壁徹底刮除。9%氯化鈉沖洗囊腔，95%酒精滅活腫瘤創面15 min，使用9%氯化鈉徹底沖洗髓腔后，人工骨填入，待人工骨填充滿意后，沿之前擴孔處置入導針，在導針引導下鉆入空心鉆頭再次擴孔，透視無誤后打入動力棒鎖定鋼板，沿著FNS導向器上的抗旋釘位置鉆孔，測深后置入抗旋釘，“C”型臂X 線機透視滿意，再利用FNS 導向器將鎖定釘固定，大量生理鹽水反復沖洗傷口，于傷口內放置1 枚引流管，清點器械敷料無誤后，逐層縫合手術切口（圖3）。

圖2 新型FNS動力系統 a：植入物由鋼板及鎖定螺釘（成角穩定結構），螺栓（圓鈍頭，可與螺栓鎖定），抗旋螺釘（增強抗旋穩定）組成。螺栓與抗旋螺釘鎖在一起，整體可動力加壓；b：導針位置的精準放置可通過該工具里的角度調整定位器實現，可允許一定程度的平移，或5°的調整；c：多功能瞄準架，可以安裝板和螺釘，也是抗旋螺釘的瞄準架，也可作為抗旋導針和鎖定釘的瞄準架，能外接打擊器

圖3 手術過程圖片 a：手術切口設計及術前定位；b：沿主釘方向擴孔；c：于大粗隆頂點下方2 cm另開一孔，并擴孔；d～g：術中上下兩孔道交替伸入刮匙，徹底刮除囊壁；h：術畢透視內固定物正位片；i：術后透視內固定物側位片；j：術中刮除的囊壁；k：手術切口

術后按要求應用抗生素預防傷口感染，并服用利伐沙斑預防下肢靜脈血栓。患肢在部分負重狀態下行左髖關節功能鍛煉，術后病理結果顯示ABC。術后3 d 復查X 線片示內固定物位置良好，人工骨填充滿意。病人左髖關節術后兩周疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分為1分。術后1、2、3個月、半年復查X線片，隨時間推移植骨密度明顯改善，未出現腫瘤復發（圖4）。

圖4 術后影像學資料 a、b：術后3 d復查X線片可見植骨處填塞均勻，內固定位置良好；c：術后半年復查X線片

討 論

ABC 雖然屬于良性腫瘤，但仍然具有侵襲性和破壞性。目前其病因尚不明確，多數學者認為可能是局部血管組織異常或血液動力學變化，使靜脈壓明顯增高，從而使病變處產生怒張的血管床［4］。

該疾病常見于四肢長骨的干骺端，主要是股骨遠端，其次有脛骨、尺骨等，疼痛和腫塊是最常見的臨床表現［5-6］。股骨頸ABC的發病率較低，據文獻統計約2/3病人在初期并未有明顯癥狀，最終在因病理性骨折就診時確認［7-8］。

由于病人術前行全身骨掃描后未發現其他部位轉移表現，因此治療重點為對局部腫瘤的治療及病變骨骼的功能保留或者重建。為了防止復發，需要對囊腫及囊壁徹底清除。徹底清除病灶，恢復股骨頸生物力學強度，預防股骨頸骨折、關節面塌陷、股骨頭壞死。目前關于股骨頸ABC內固定應用指征通常認為，對瘤體較大而病變未累及關節面者，可應用內固定預防術后股骨頸骨折，但并未明確選取何種內固定裝置［9］。國內外學者分別采用了不同內固定物聯合病灶清除植骨的治療方式［1-3］，總體效果滿意。

FNS具備優越的抗內翻變形能力，結合了成角穩定與微創手術技術的優點［10］，且外側板較小，在保證與股骨干堅強固定的同時縮小了植入物的足印面。一項關于FNS 的生物力學研究表明，FNS相較于傳統的空心釘具有更高的整體結構穩定性，與動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）系統的穩定程度相似［11］。

結合該病人特點，我們于術中主釘的原擴孔通道伸入刮匙，并于大粗隆頂點下方2 cm再擴一孔伸入刮匙，通過應用直徑10.7 mm 動力棒擴孔鉆將股骨粗隆外側皮質向骨囊腫方向擴孔，伸入刮匙刮出腫物，依靠孔內直視結合“C”型臂X線機透視將腫物完整刮除。這樣既能無死角刮除囊壁，又能最大程度減少對骨質及血供的破壞。同時考慮到DHS術式切口較長，植入物體積較大，因此采用FNS 聯合人工骨植骨方式。FNS因其對周圍軟組織破壞較少，從而減少了對股骨頭周圍血供的破壞，并且因其切口小、手術瘢痕短，病人更樂于接受。FNS 操作簡單，縮短手術時間有利于降低術中風險。FNS是為股骨頸骨折設計，其動力棒在滑動中起到加壓效果，該病人為ABC刮除后植骨，內固定的支撐作用預防股骨頸病理性骨折，若動力棒仍起到滑動作用，則存在術后股骨頸骨折的風險。術中測量動力棒長度為80 mm，加上FNS最大滑動距離為20 mm，因此術中采用100 mm動力棒，使其尾部露出鎖定鋼板，防止其滑動，只利用其主釘成角穩定，起到支撐作用防止病理性骨折發生。因此，FNS聯合人工骨植骨為股骨頸ABC提供了一種可行的治療方案，但仍需要進一步的隨訪和更多的相關研究。