采取普通病案歸檔提高病案質量的應用效果

呂雅萍，羅美芳，張薛，潘志敏

（中國人民解放軍陸軍第七十一集團軍醫院，江蘇 徐州 221000）

0 引言

隨著現代信息技術的發展，醫院醫療管理信息系統的應用也在不斷深入。為保障醫保付費系統的穩定運行，有必要對現有病案管理模式進行深度改進[1]。目前，急診診斷相關分組（diagnosis-related groups，DRGs）是目前應用最為廣泛的支付方案，該分組以患者年齡、疾病類型、治療方式等信息進行分組，繼而評估患者的預期治療費用作為患者治療付費的依據，是醫保機構向醫院償付的標準[2]。但在既往的普通病案管理中存在著歸檔不到位、患者信息差錯等問題，導致病案管理出現混亂；并且病案管理的混亂還影響著DRGs 的管理以及病案首頁的制定[3-4]。本次研究以本院實施普通病案管理對策前、后的病案資料作為研究資料，對比了病案管理的應用情況，通過對普通病案管理進行整改，著力提升普通病案歸納率及病案質量，使病案管理更為系統化、規范化，醫院整體管理質量提升。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究從本院電子病案系統中調取導出2019年至2021 年的普通病案，其中2019 年1 月至2020年1 月的出院病案資料5247 份，此階段未實施普通病案歸檔管理，作為對照組；2020 年2 月至2021 年2 月本院正式實施普通病案歸檔管理措施，共調取5301 份出院病案作為研究資料，命名為觀察組。通過對比實施普通病案管理措施實施前、后病案管理情況，分析實施普通病案管理對DRGs 應用的影響。

1.2 方法

2020 年2 月至2021 年2 月本院正式實施普通病案歸檔管理措施，其具體實施內容如下。

（1）組建病案管理整改小組，小組成員包括科主任、質控醫生及醫院主要管理部門領導。在完成病案管理整改小組的組建后，對既往普通病案管理存在的問題、制定缺失進行總結，并進行總結整理。經整理本院存在問題主要有：①對一級質控工作的重視不足，醫師由于工作較為繁忙，將更多的精力投入與診療工作中，因此進一步增加了對病案填寫的忽視。此外，部分科室由于科室主任會議、日常工作較為繁忙，不能及時完成病案簽字，也加重了病案歸納延遲的發生。此外，部分應由護理人員填寫的內容，由于工作交接等問題的影響，再次增加了病案延遲歸檔的發生。部分資料為手寫資料重新錄入電子病案系統中，在錄入過程中發生錄入錯誤，導致患者信息填寫錯誤的發生；②輔助診斷科室未納入至病案管理中，部分患者由于影像學報告、實驗室報告遲遲未上傳至電子檔案，導致臨床醫師不能將病案歸納；③編碼的使用問題，由于編碼人員并非醫學專業人士，在對疾病進行編碼涉及時可能不符合臨床的實際需求，導致了醫師對疾病編碼選取困難；④質控部門人手不足，未嚴格執行病案歸檔的監督，一方面導致延遲歸納發生率較高；另一方面導致病案質量下降，使得病案首頁的質量也顯著下降。同時，質控部門也并未定期對病案資料進行抽查，未對病案管理的質量進行全面監督。

（2）病案管理整改小組針對現有存在的問題進行病案管理措施的改進優化，其改進措施如下：①建立全面質控管理，將病案管理分為三級質控，其中一級質控為臨床科室，負責病案制定符合管理質量要求的病案；病案科二級質控，負責對已上傳的病案質量、病案首頁進行質控和反饋；病案管理小組作為三級質控，定期對病案質量、病案首頁進行抽查，并將問題匯總；②優化病案歸檔填寫工作，降低醫師填寫工作負擔，對于日常工作繁復的科室，增加專人協助對病案，使病案歸檔率提升。嚴格執行病案歸納時間要求，通過系統提醒即將逾期的病例，使病例歸檔時間符合要求；③繼續與IT 人員進行協調溝通，不斷改進電子病案系統及DRGs 的應用便捷性，使日常工作效率提升。

1.3 觀察指標

（1）對比實施普通病案管理措施前后病案歸檔率、DGRs 率及CMI。其中病案歸檔合格要求：普通病案3d 歸檔，死亡病案7d 歸檔。病案歸檔率=合格病案例數/所有病案例數×100%；DGRs 依據病案首頁進行管理，依據系統對DGRs 率進行評價；CMI可反應醫院收治患者平均技術難度水平的指標，計算：DRGs 權重=DRGs 某一期限內平均費用/全部患者平均費用；CMI=DRGs 總權重數/病例總數。

（2）對比病案管理中的差錯問題，包括基本信息錯誤、診斷信息錯誤、治療信息錯誤，簽名不全、編碼分類錯誤等。

1.4 統計學方法

以Excel 2007 整理數據，再導入數據至IBM SPSS 24.0 對資料進行分析處理，計數資料采用（%）表示，卡方檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施普通病案管理前后病案歸檔率、DGRs 入組率、CMI 對比

對照組病案歸檔率為67.09%、DGRs 入組率70.86%，觀察組病案歸檔率為95.60%、DGRs 入組率98.38%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 實施普通病案管理前后病案差錯發生情況對比

對照組患者基本信息錯誤、診斷信息錯誤、治療信息錯誤等病案差錯率觀察組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 實施普通病案管理前后病案差錯發生情況對比[n(%)]

3 討論

病案管理影響到DGRs 與病案首頁質量，是醫院績效考核、醫保核算等的重要工具，因此，提升病案管理工作質量成為醫院發展的必由選擇[5]。當前病案管理工作還處于摸索階段，本院在實施病案管理工作中主要是采用發現問題—解決問題的管理模式。在實施病案歸檔管理前對既往主要問題進行整理，依據現有存在的問題制定應對策略、措施。通過實施病案歸檔管理措施，對我院病案管理工作質量有較大的影響。

本次研究結果顯示，通過實施病案歸檔管理措施，本院的病案歸檔率提升為95.60%、DGRs 入組率98.38%，將實施管理整改前提升明顯，標志著通過發現問題—解決問題的改進策略獲得了理想的整改效果。本院病案歸檔管理工作質量的提升，對DGRs的應用及病案首頁質量有極大促進作用，一方面病案管理工作質量使得DGRs 的應用指標提升明顯，對提升醫院整體效率有積極意義；另一方面病案管理工作質量的提升，使得病案首頁質量提升，極大確保患者疾病病史、診療信息的準確性、全面性。此外，病案歸檔率的提升符合現代醫學、現代信息技術發展的趨勢，傳統的手寫病例注定會被淘汰，如未能緊跟時代潮流，對醫院的發展有致命影響[6-7]。當前的病案管理與DGRs、醫保支付系統、績效考核系統的關系緊密，因此提高病案管理質量，提升普通病案歸檔率，對提升整個醫院內部管理質量有顯著影響[8-10]。本次研究結果病案管理歸檔率的提升，也標志著我院的病案管理走上正軌，順應時代發展趨勢。

本次研究還顯示在經歷病案管理整改措施后，基本信息錯誤、診斷信息錯誤、治療信息錯誤等病案差錯率顯著下降，標志著病案管理質量的全面提升更少差錯、疏漏、謬誤，是“以人為本”“以患者為中心”“對歷史負責”等重要指導思想的落實[11-12]，既往病案中存在著為數不少的差錯，對病案首頁質量有極大地影響，而在實施病案歸檔管理整改后，這些問題得到極大改善。

通過本次研究證實實施普通病案歸檔管理整改后，醫院病案歸檔率、DGRs 率有顯著的提升，病案差錯率顯著下降。而在后續的病案管理工作中，也將繼續保持并結合新出現的矛盾、問題制定符合實際的應對策略，使病案管理工作質量保持上升態勢。此外，在本院實施病案管理整改工作進程中，也表現出一些新的問題。其中最為突出的問題是病案管理工作增加了醫師、護士的工作內容，一定程度上影響了醫院的診療效率，因此，在今后的管理工作中，將致力于解決日益增多的患者與現有醫療資源不足的矛盾，并在保持病案管理質量良好的情況下，維持一定水平的診療運轉效率。