以“木桶理論”視角探究公立醫(yī)院內(nèi)控建設路徑

鄒勇飛 劉婧 井岡山大學附屬醫(yī)院

引言

體系合理、運轉(zhuǎn)高效的內(nèi)部控制是公立醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要組成部分，是實現(xiàn)資金安全、資產(chǎn)完整及合規(guī)運營的戰(zhàn)略手段，為確保公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設體現(xiàn)時代性、合理性、有效性，各級內(nèi)部控制建設主體應立足醫(yī)院實際，轉(zhuǎn)變思維，系統(tǒng)梳理，協(xié)調(diào)布局，依托人才、制度和信息化，上下聯(lián)動，推動公立醫(yī)院內(nèi)部控制落在實處，產(chǎn)出效果。

一、加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制的背景

2015年國務院發(fā)布《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號），在頂層設計上進一步明確公立醫(yī)院要通過改革建立運營新機制，健全醫(yī)療費用管理體系，控制不合理費用增長；同時，隨著公立醫(yī)院規(guī)模不斷擴張和醫(yī)教研防等業(yè)務活動、預算成本管理資金等經(jīng)濟活動、人財物技等資源調(diào)配、優(yōu)化活動愈加復雜，運營壓力和經(jīng)濟風險與日俱增，亟須堅持在公益性前提下加快補齊內(nèi)部運營管理短板和弱項，向精細化管理要效益。2020年國家衛(wèi)健委先后下發(fā)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》和《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》，為全面推進公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，促進公立醫(yī)院服務效能和內(nèi)部治理水平不斷提高提供了制度導向。

二、“木桶理論”視角下，加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制的必要性

木桶理論，又稱水桶原理或短板理論，其定義是一只木桶最終盛水容量的多少，取決于木桶壁上最短的那塊木板，并不取決于最高的那塊。根據(jù)這一定義，可以推出結論：只有木桶壁上所有木板都同一高度，木桶才能盛滿水；否則木桶就不可能盛滿水。

隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進，公立醫(yī)院運營模式正在發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變：轉(zhuǎn)為以醫(yī)療技術提高和服務提升為發(fā)展導向、嚴格控制藥品和耗材費用的新模式，通過規(guī)范診療行為、提高技術和服務收入占比、降低醫(yī)院運行成本實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展；運用“木桶理論”視角，醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展依托于構成“木桶”各方面的均衡發(fā)展，醫(yī)療技術、診療質(zhì)量與安全、財務管理、人才與科研建設、風險防范與內(nèi)控建設是構成醫(yī)院發(fā)展“木桶”的主要方面，醫(yī)院傳統(tǒng)理念重視技術、醫(yī)療等方面建設和管理，而對醫(yī)院風險防控和內(nèi)部控制建設從思想和行動上來看均認識不足、力度不夠，存在被動、消極的現(xiàn)象，甚至以羅列文字游戲貫徹內(nèi)控，以報告落實行動，或以會議貫徹會議，造成內(nèi)控的過程、結果都流于形式，收效甚微。

內(nèi)部控制作為醫(yī)院管理的戰(zhàn)略工具，發(fā)揮著監(jiān)督合規(guī)運營、預防風險、促進效率提升的作用，這與當前公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運營模式，轉(zhuǎn)向精細化管理方向，在公益性原則下重視效率與效益提升的要求不謀而合。新形勢下注重發(fā)揮內(nèi)部控制作用，不僅有利于公立醫(yī)院強化風險評估與管理，高效應對行業(yè)形勢和政策法規(guī)變化，確保醫(yī)療規(guī)范、資金安全、資產(chǎn)完整，也有助于公立醫(yī)院進一步優(yōu)化各類資源的配置，提高使用效益，夯實醫(yī)院在公立醫(yī)院改革背景下實現(xiàn)長遠、可持續(xù)發(fā)展的基礎，有效適應行業(yè)競爭，形成良性發(fā)展模式。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的“木桶”短板

（一）內(nèi)部控制環(huán)境存在缺失

公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境存在缺陷：一方面醫(yī)院領導層固化醫(yī)療業(yè)務為中心的思維，對內(nèi)部控制工作重要性認識不足，對組織結構完善、人員配備、內(nèi)控政策落實投入不夠，僅局限于簡單指示，未能以實際行動落實到位，領導層內(nèi)控引領示范作用薄弱；另一方面，由于大多數(shù)公立醫(yī)院內(nèi)部控制由財務部門牽頭完成，因此各部門普遍認為內(nèi)部控制是財務審計部門的事情，重點對財務上的控制，醫(yī)療運營、風險管理與他們無關，對內(nèi)部控制認識比較片面，缺乏對內(nèi)部控制的準確了解，沒有形成全員參與內(nèi)部控制的氛圍。內(nèi)部控制環(huán)境的缺失導致內(nèi)控機制落實效果不好，相關的決策及制度貫徹執(zhí)行不到位，影響內(nèi)部控制穩(wěn)定、有效地發(fā)揮作用。

（二）內(nèi)部控制制度和流程不健全、不合理、執(zhí)行性較差

首先，部分醫(yī)院內(nèi)部控制流程不合理，具體表現(xiàn)在部分事項沒有明確的業(yè)務流程或流程順序不合理，有些流程沒有隨業(yè)務改變而進行調(diào)整；其次，制度建設重財務、資產(chǎn)管理制度建設，輕績效管理、運營風險評估制度建設，導致內(nèi)部控制建設存在薄弱甚至真空地帶，醫(yī)院運營效率不高，成本管控不力，資源浪費嚴重，并存在潛在的運營風險；再次，部分制度生搬硬套不切合醫(yī)院實際情況，制度落地實施之前未進行專業(yè)論證或者第三方評價，制度與醫(yī)院具體情況脫節(jié)，導致制度執(zhí)行不暢，難見成效；最后，內(nèi)部控制制度實施后，依然承襲舊有的流程和工作方式開展工作，對于制度是否認真執(zhí)行和落實并不在意，導致制度形同虛設。

（三）信息化程度低，內(nèi)控工作落實效率與效果不佳

目前，部分醫(yī)院內(nèi)部控制主要靠人員手工執(zhí)行全過程，沒有互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)作支撐，HIS系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)等各自為戰(zhàn)，形成信息孤島，信息無法共享，無法實現(xiàn)業(yè)財融合，內(nèi)部控制流程無法嵌入信息系統(tǒng)，無法實現(xiàn)全流程控制、即時監(jiān)督和硬性執(zhí)行，容易出現(xiàn)監(jiān)督越位與缺位、軟監(jiān)督、制度執(zhí)行失誤等情況，同時監(jiān)督反饋信息無法及時準確的傳遞，監(jiān)督與被監(jiān)督雙方無法形成積極的互動性關系，反而容易形成相互排斥的對立關系，內(nèi)部控制執(zhí)行的效率與效果不佳。

（四）制度評價、風險評估機制匱乏

部分公立醫(yī)院對于內(nèi)部控制建設急于求成，當作任務性工作來應對，只追求有制度來填補空白，對制度是否適配醫(yī)院具體情況、執(zhí)行效果如何、風險管控是否恰當缺乏足夠的重視，也缺乏相應的評價評估機制。這種現(xiàn)狀一方面導致醫(yī)院無法有效獲取內(nèi)部控制建設與執(zhí)行的關鍵反饋信息，阻礙醫(yī)院進一步完善內(nèi)部控制機制，進而導致醫(yī)院內(nèi)控建設進展緩慢，效果不佳；另一方面，沒有制定針對醫(yī)院風險的風險評估程序，在新時代公立醫(yī)院改革的背景下，不利于醫(yī)院防控經(jīng)濟風險、政策風險等各類風險，保障醫(yī)院持續(xù)發(fā)展和合規(guī)運營。

（五）具有專業(yè)勝任能力的內(nèi)部控制人才匱乏

公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作涉及制度建設、執(zhí)行評價、流程改造、體系構建、綜合運用多種控制方法等，是一項專業(yè)性要求比較高的工作，注重崗位制衡性和風險導向性；相關人員需具備較高專業(yè)理論素養(yǎng)、豐富實踐經(jīng)驗以及較強的綜合執(zhí)行能力，與時俱進地運用多種專業(yè)方法，讓內(nèi)部控制落地生效，并輔以定期監(jiān)督評價，不斷優(yōu)化提升。然而，公立醫(yī)院內(nèi)部控制人員大部分僅具備相關財務知識，內(nèi)部控制建設與執(zhí)行的專業(yè)理論知識不足，內(nèi)控實踐經(jīng)驗欠缺；專業(yè)性人才的結構性匱乏，導致有效開展內(nèi)部控制工作比較困難。

四、補齊公立醫(yī)院內(nèi)部控制“木桶”短板的路徑建議

（一）提高對內(nèi)控工作的認識，改善內(nèi)控環(huán)境，營造內(nèi)控執(zhí)行的良好氛圍

內(nèi)部控制有效實施需立足于良好的內(nèi)部控制環(huán)境，醫(yī)院主要負責人需清晰認識并肩負起第一責任，內(nèi)控工作需醫(yī)院全員參與，涵蓋單位和業(yè)務兩個層面，覆蓋醫(yī)教研防各項業(yè)務，而不僅僅是財務審計部門的工作。因此，醫(yī)院決策層需加強對內(nèi)部控制法規(guī)政策和醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀的研判，樹立內(nèi)部控制是全局性工作的理念，立足于醫(yī)院整體的高度開展內(nèi)部控制相關工作，充分發(fā)揮內(nèi)部控制作為醫(yī)院管理戰(zhàn)略工具的風險防范、合規(guī)運營、資產(chǎn)保護、效率提升的作用。執(zhí)行上，以實際行動落實對內(nèi)部控制工作的重視，完善內(nèi)控組織架構，獎優(yōu)罰劣，起到示范引領作用，并向全院職工傳達；結合醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀，開展多形式內(nèi)部宣傳，以圖文并茂、真實案例等多樣化方式展現(xiàn)，輔以不定期聘請專業(yè)人士授課，提高全員對內(nèi)部控制的認識和執(zhí)行力，充分意識到內(nèi)控建設的重要性、長期性、有效性，形成全員參與、全員執(zhí)行、全員有責的良好內(nèi)部控制氛圍，有序推動內(nèi)部控制建設工作不斷向縱深發(fā)展。

（二）完善內(nèi)部控制建設，以專業(yè)、高效的制度實現(xiàn)全方位監(jiān)督

內(nèi)部控制建設遵循全面性、重要性、制衡性、適應性、成本效益及合規(guī)性原則，靈活運用授權批準、職責分離、業(yè)績評價、信息系統(tǒng)控制等內(nèi)部控制手段，建立覆蓋預算、收支、資產(chǎn)、采購、合同、建設項目、績效評價、科研預防、成本等全業(yè)務、全流程內(nèi)部控制制度，改變過往公立醫(yī)院存在的重財務管理，輕業(yè)務控制，重采購，輕成本控制、效益評價的問題；在全面落實過程中，要堅持內(nèi)控授權批準、內(nèi)控責任、檢查報告、考核評價、重大風險預警原則，建立關鍵崗位權力制約、定期輪崗制度，落實不相容崗位和職責相互分離，對風險崗位可設置一崗雙人、雙職、雙責，相互制衡，明確對崗位負有監(jiān)督責任的部門或人員，使其清晰理解應采取的監(jiān)督措施和應負的監(jiān)督責任，并將該崗位納入重點崗位內(nèi)部審計周期計劃；致力于構建高效、完備的內(nèi)部控制體系，實現(xiàn)內(nèi)部控制全覆蓋，并與財務管理相結合，信息共享，業(yè)財融合，形成從業(yè)務發(fā)生到最后效益評價的內(nèi)控監(jiān)督閉環(huán)。

（三）加強信息化建設，以信息化促內(nèi)部控制落地

信息系統(tǒng)在落實預算約束、全面識別風險、貫徹醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略等方面具有不可替代作用，目前部分醫(yī)院各信息系統(tǒng)模板相互獨立，信息孤島效應明顯，業(yè)務與財務信息融合受阻，內(nèi)部控制無法及時、全面地起到監(jiān)督作用。鑒于內(nèi)部控制是醫(yī)院整體性、全面性的重要工作，應重構醫(yī)院信息系統(tǒng)，以HIS、ERP等為基礎，將業(yè)務、財務、人事、科研、資產(chǎn)等所有模塊數(shù)據(jù)納入整體的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)各類數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實時共享；在此基礎上，將內(nèi)部控制流程嵌入信息系統(tǒng)，以信息系統(tǒng)為依托，對關鍵崗位和風險點即時監(jiān)督和控制，執(zhí)行信息及時反饋，對執(zhí)行異常或違反制度的操作，信息系統(tǒng)立即做出風險預警或者程序制止，并定期生成運行報告。在信息系統(tǒng)的支持下，可以實現(xiàn)對醫(yī)院全方位全流程監(jiān)督與風險防范，涵蓋包括全面預算、收支、成本、績效評價、資產(chǎn)管理、法規(guī)遵循等方面，同時根據(jù)系統(tǒng)生成的數(shù)據(jù)報告，可以評估內(nèi)控的有效性，識別醫(yī)院運營中的潛在風險點，有助于醫(yī)院及時完善制度，優(yōu)化控制流程，提高內(nèi)部控制的有效性與針對性，提升效率和執(zhí)行力。

（四）建立制度評價體系和風險評估機制，形成良性循環(huán)

一是建立醫(yī)院內(nèi)部控制建設與執(zhí)行的評價體系。建立醫(yī)院《內(nèi)部控制監(jiān)督與評價規(guī)范》《內(nèi)控手冊》等評價制度，依托內(nèi)部控制委員會等平臺，采取會議討論、實地觀察、穿行測試和問卷調(diào)查四種形式，從醫(yī)院制度健全性、制度合理性、執(zhí)行有效性等角度，多渠道定期收集醫(yī)院內(nèi)控機制運行信息，依據(jù)反饋和運行信息，內(nèi)部控制委員會對醫(yī)院內(nèi)控機制進行評價，將不足歸為制度缺失、制度不合理、執(zhí)行不到位等，并及時采取措施完善、改進相關的內(nèi)控制度和流程；另外，在條件許可的情況下，可以借助第三方專業(yè)力量促進醫(yī)院內(nèi)部控制建設，定期與不定期引入會計師事務所對內(nèi)部控制執(zhí)行專項審計，內(nèi)外評價助力形成閉環(huán)的建設、執(zhí)行、評價、完善、執(zhí)行的內(nèi)部控制過程。定期評價與完善，將有助于醫(yī)院內(nèi)部控制機制形成良性循環(huán)，促進醫(yī)院內(nèi)控機制不斷提升。二是建立醫(yī)院風險評估體系。在公立醫(yī)院改革的大背景下，醫(yī)院運營壓力越來越大，醫(yī)保支付改革快速推進，行業(yè)政策變化較快，醫(yī)院準確識別并系統(tǒng)分析所面臨的政策風險、業(yè)務風險、財務風險等變得尤其重要，醫(yī)院應構建風險評估系統(tǒng)，建立風險庫，風險庫歸集并管理醫(yī)院所識別的已知及潛在的風險跡象、風險危害、風險成因等關鍵風險要素，運用既定的風險評估流程，綜合風險要素對各類風險進行評估定級，并根據(jù)評估結果制定醫(yī)院各個層級的應對方案，比如建立行業(yè)政策與環(huán)境變化識別分析報告制度，醫(yī)療風險管理制度，財務風險防范制度等一系列制度，由各歸口部門牽頭執(zhí)行，動態(tài)與靜態(tài)評估相結合，重大風險、特別風險即時評估并全過程跟蹤，評估信息及時上報以便醫(yī)院恰當應對與解決；牽頭科室要發(fā)揮好“關口”與“吹哨人”的作用，及時識別風險并落實好相關的防范和化解措施。建立制度評價與風險評估，可以促使醫(yī)院內(nèi)部控制建設在執(zhí)行-完善-執(zhí)行中不斷優(yōu)化，提高醫(yī)院的內(nèi)部控制執(zhí)行效果與效率，同時風險評估的建立，助力醫(yī)院及時防范化解政策風險、行業(yè)風險、業(yè)務風險及財務風險，為醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)健的運營保駕護航。

（五）配備和培養(yǎng)專業(yè)人才，多形式儲備人才和提升能力

內(nèi)部控制建設和后續(xù)監(jiān)督評價對人員綜合能力要求高，需具有財務、審計和法律等多門類專業(yè)知識，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并提出整改措施，是一個長期過程，因此需要公立醫(yī)院配備和培養(yǎng)專業(yè)人員；一方面通過引進專業(yè)帶頭人的方式，充分利用其專業(yè)優(yōu)勢，同時在日常工作中培養(yǎng)醫(yī)院現(xiàn)有人員，形成配置合理、各有所長的內(nèi)部控制團隊；另一方面，加強“送出去”和“請進來”的培訓力度，鼓勵和支持相關人員外出參加專業(yè)培訓，擴展視野，提升理論和實踐能力，醫(yī)院也可以不定期請領域內(nèi)專家到現(xiàn)場授課、指導，多形式提升內(nèi)部控制人員的能力。

結語

“木桶”思維運用于公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設，提示內(nèi)部控制建設要均衡發(fā)展，堅持全面性、均衡性的原則，內(nèi)控體系作用大與小，取決于體系中最弱的一環(huán)；因此要做到全員、全業(yè)務、全流程融入內(nèi)部控制，在識別、評估的基礎上，補齊內(nèi)部控制建設的短板和弱項，通過不斷優(yōu)化提升，筑牢公立醫(yī)院風險“防火墻”。