計(jì)劃行為理論在宮頸癌篩查中的應(yīng)用

辛婷婷 丁嫻 祝文瀾 高涵 陳肖

計(jì)劃行為理論（theory of planned behavior,TPB）認(rèn)為影響行為的主要因素是行為意圖，而行為的態(tài)度、主觀規(guī)范以及感知到的行為控制通過(guò)行為意圖影響實(shí)際的行為[1]。本文介紹宮頸癌篩查的基本背景進(jìn)行介紹，概述了TPB 的基本結(jié)構(gòu)及內(nèi)涵和對(duì)TPB 在宮頸癌篩查中的運(yùn)用，展望未來(lái)的研究進(jìn)展。

1 宮頸癌篩查

宮頸癌（cervical cancer）是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中排名第二[2]。宮頸癌在全世界范圍內(nèi)已有570 000 例新病例和311 000例死亡病例，超過(guò)其他婦科腫瘤[3]。

1.1 宮頸癌篩查簡(jiǎn)介

在中國(guó)，宮頸癌每年新增病例約14 萬(wàn)，死亡約3.7 萬(wàn)[4]，居女性惡性腫瘤第5 位[5]。宮頸癌是由人類乳頭狀病毒（HPV）引起的，高危型HPV 感染與宮頸癌發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系[6]，可導(dǎo)致宮頸細(xì)胞的異常改變。臨床數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌晚期預(yù)后差。而宮頸癌是可防可控的惡性腫瘤，是目前臨床上已知的唯一一個(gè)有明確病因的婦科惡性腫瘤。雖然在2018 年我國(guó)開始正式引進(jìn) HPV 疫苗，并且國(guó)產(chǎn)疫苗也已正式上市，HPV 疫苗開始逐漸普及，但疫苗始終不能代替常規(guī)的宮頸癌篩查。因此，在未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，我國(guó)在推廣HPV 疫苗的同時(shí)，仍然需要依靠宮頸癌篩查以降低宮頸癌的發(fā)病率。

宮頸癌篩查是通過(guò)切斷人乳頭瘤病毒的傳播，發(fā)現(xiàn)異常的細(xì)胞并在癌變之前對(duì)其進(jìn)行積極的治療[7]，從而達(dá)到預(yù)防這種疾病的目的。自2009 年開始，我國(guó)正式啟動(dòng)針對(duì)農(nóng)村女性的“兩癌篩查”，開展以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的篩查[8]，效果顯著，宮頸癌的發(fā)病率及病死率降低。數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌在不同區(qū)域疾病的發(fā)病率和診斷率有很大差異，很大程度上取決于是否有一個(gè)強(qiáng)有力的人群篩查方案。在發(fā)展中國(guó)家，宮頸癌的發(fā)病率及病死率高，在發(fā)達(dá)國(guó)家中，宮頸癌的篩查率及檢出率均較高，因此其病死率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)展中國(guó)家及低收入人群[9]。例如，在尼日利亞出現(xiàn)晚期疾病很常見(占新病例的86%至89.3%)，而在英國(guó)，只有21.9%的女性患有晚期疾病[10]。

因此，宮頸癌篩查有著諸多益處，在促進(jìn)女性健康、減輕家庭和社會(huì)部門的負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮著積極的作用，應(yīng)當(dāng)?shù)玫饺鐣?huì)的普遍重視。

1.2 宮頸癌篩查現(xiàn)狀

1.2.1 國(guó)外篩查現(xiàn)狀 在美國(guó)，宮頸癌篩查是宮頸癌發(fā)病率和病死率下降的主要原因[11]。盡管宮頸癌篩查被證明很重要，但是各地區(qū)參加篩查項(xiàng)目的人數(shù)相差大。根據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心的數(shù)據(jù)，在確診宮頸癌的女性中，超過(guò)60%的人從未接受過(guò)檢查或在診斷前5 年內(nèi)沒有接受過(guò)檢查。早期宮頸癌篩查的患病率低和獲得治療的機(jī)會(huì)有限，主要原因是高收入國(guó)家和低收入國(guó)家在診斷率和病死率方面存在差異。

1.2.2 國(guó)內(nèi)篩查現(xiàn)狀 由于我國(guó)幅員遼闊、人口基數(shù)大,我國(guó)宮頸癌篩查工作成為一項(xiàng)艱巨而龐大的工程。由于宮頸癌癌前病變無(wú)明顯臨床癥狀，導(dǎo)致篩查的現(xiàn)況并不樂(lè)觀。調(diào)查結(jié)果[12]顯示，我國(guó)育齡期女性雖然宮頸癌篩查意向較高，但是宮頸癌篩查行為較低，宮頸癌篩查的總體達(dá)標(biāo)率較低。尤其是農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村女性在宮頸癌篩查上存在支付愿意較低的問(wèn)題，不愿意主動(dòng)參與甚至放棄篩查機(jī)會(huì)[13]，說(shuō)明宮頸癌篩查的重要性尚未被廣大女性所認(rèn)識(shí)。由于我國(guó)對(duì)于宮頸癌篩查并沒有采取國(guó)家層面的強(qiáng)制性措施，且現(xiàn)如今各個(gè)地方針對(duì)宮頸癌篩查的人次組織多以社區(qū)和單位普查為基礎(chǔ)，因此宮頸癌篩查的真實(shí)覆蓋率較低。另外，各個(gè)省份針對(duì)宮頸癌普查對(duì)象和普查時(shí)間間隔的規(guī)定沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前普遍是以單位的組織形式開展間隔期為1～2 年的婦科普查，所以宮頸癌篩查并不能做到完全覆蓋所有人群。總之受各種因素的制約，我國(guó)缺乏普遍性的篩查，宮頸癌篩查水平亟待提高。

2 TPB 概述

計(jì)劃行為理論[14]（TPB）最早是由Ajzen 提出的，是在特定的背景下預(yù)測(cè)和理解特定行為的理論，其本質(zhì)是通過(guò)分析影響行為的因素、預(yù)測(cè)行為意圖而試圖解釋個(gè)體行為決策過(guò)程的社會(huì)認(rèn)知理論，被認(rèn)為是行為指導(dǎo)的有效理論框架。該理論也是用于理解意圖與行為之間關(guān)系的最廣泛使用的社會(huì)認(rèn)知理論之一。

2.1 TPB 的由來(lái)

計(jì)劃行為理論是在Ajzen 和Fishbein 提出的理性行為理論(Theory of Reasoned Action，TRA)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的[15]，理性行為理論主要認(rèn)為行為意向（behavior intention）是決定實(shí)際行為的直接因素，而行為態(tài)度(behavioral attitude)和主體規(guī)范(subjective norms)直接影響行為意向[16]。而在實(shí)際情況中，受環(huán)境條件的限制，實(shí)際行為不是只取決于個(gè)體的行為意向。因此Ajzen 對(duì)理性行為理論進(jìn)行了擴(kuò)展，引入了感知行為控制（perceived behavioral control,PBC）這一變量[17]，形成了計(jì)劃行為理論。

2.2 TPB 理論框架和內(nèi)涵

計(jì)劃行為理論具有五個(gè)主要成分：行為態(tài)度、主觀規(guī)范、感知行為控制、行為意圖以及實(shí)際執(zhí)行的行為。

TPB 的核心觀點(diǎn)[14]是：人們參與行為的意圖是決定這種行為是否發(fā)生的關(guān)鍵因素，有三個(gè)核心變量能夠高度精確地預(yù)測(cè)行為意向，即行為態(tài)度、主觀規(guī)范以及感知行為控制。當(dāng)個(gè)人的感知行為控制反映了對(duì)參與行為的實(shí)際控制程度時(shí)，感知行為控制可以直接影響參與行為。行為態(tài)度、主觀規(guī)范和感知的行為控制這三個(gè)基本因素可以最準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)人類的行為。計(jì)劃行為理論模型見圖1。

圖1 計(jì)劃行為理論

信念將TPB 模塊分為三類：行為信念（behavioral beliefs）、規(guī)范信念（normative beliefs）和控制信念（control belief）。

行為信念是指?jìng)€(gè)體認(rèn)為某種預(yù)期為真的可能性，而行為信念是一種主觀的可能性，即行為會(huì)產(chǎn)生一個(gè)給定的結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)。行為信念是將感興趣的行為與預(yù)期的結(jié)果和經(jīng)歷聯(lián)系起來(lái)。

規(guī)范信念是指?jìng)€(gè)體認(rèn)為的重要他人或群體對(duì)某特定行為期望的感知，如家人、朋友、醫(yī)生、同事等。

控制信念是指?jìng)€(gè)體對(duì)現(xiàn)有的可能會(huì)促進(jìn)或阻礙某特定行為執(zhí)行的因素的信念。控制信念與促進(jìn)或阻礙行為執(zhí)行的感知存在有關(guān)。每個(gè)控制因素阻礙或促進(jìn)行為表現(xiàn)的感知能力與感知者的主觀概率成正比，從而有助于感知行為控制。

行為態(tài)度、主體規(guī)范和感知行為控制是決定行為意圖的3 個(gè)主要變量，個(gè)體的行為態(tài)度越積極，重要他人的正向支持和影響越大，個(gè)體感知到的難度越小、執(zhí)行能力越強(qiáng)時(shí)，個(gè)體的行為意向就越強(qiáng)。

行為態(tài)度是指?jìng)€(gè)體對(duì)某特定行為的表現(xiàn)給予的積極或消極的總體評(píng)價(jià)，包括行為強(qiáng)度和結(jié)果價(jià)值評(píng)估，即個(gè)體對(duì)行為結(jié)果發(fā)生可能性的信念和對(duì)行為結(jié)果的正負(fù)評(píng)價(jià)。根據(jù)期望-價(jià)值模型，行為信念影響行為態(tài)度。

主觀規(guī)范是指?jìng)€(gè)體從事或不從事某種行為時(shí)感知到的社會(huì)壓力，通常社會(huì)距離越近的他人，對(duì)個(gè)體的主觀規(guī)范的影響越大。主體規(guī)范受兩個(gè)因素的影響：一是規(guī)范信念，二是順從動(dòng)機(jī)，即個(gè)體愿意遵從這種期望的程度。

感知行為控制是指?jìng)€(gè)體能夠感知到的成功執(zhí)行某特定行為的能力。感知行為控制主要受兩個(gè)因素的影響：一是控制信念，即可能會(huì)促進(jìn)或阻礙行為表現(xiàn)的因素的感知存在；二是感知到的力量，即個(gè)體估計(jì)自己是否有能力控制這些促進(jìn)或阻礙行為執(zhí)行的因素。

行為意圖是指做出行動(dòng)之前的思想傾向和行為動(dòng)機(jī)。在TPB 結(jié)構(gòu)中行為意圖是中心因素，即個(gè)體實(shí)施某一特定行為的意向越強(qiáng)，則該行為被執(zhí)行的可能性越大，可通過(guò)有關(guān)量表進(jìn)行測(cè)量。

實(shí)際行為是指對(duì)行為的可觀察到的響應(yīng)。

研究證明，與其它的認(rèn)知?jiǎng)訖C(jī)理論（例如健康信念模型和保護(hù)動(dòng)機(jī)理論）相比，TPB 可以更好地預(yù)測(cè)意圖和行為，因?yàn)槠錁?gòu)造具有相對(duì)較大的效應(yīng)量[16]。

3 TPB 在宮頸癌篩查中的應(yīng)用

TPB 因?yàn)榫哂休^好的解釋力和預(yù)測(cè)力，因此被許多研究作為理論基礎(chǔ)運(yùn)用。其應(yīng)用的行為領(lǐng)域較為廣泛，例如飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、醫(yī)療篩檢行為等[18-20]。TPB 可以更好地幫助人們了解身體檢查的意圖，促進(jìn)人們接受身體檢查的意愿和效果，更好地預(yù)防和發(fā)現(xiàn)疾病。國(guó)外有大量研究證明，TPB 可以成功預(yù)測(cè)健康行為，例如進(jìn)行乳腺癌篩查、直腸癌篩查、前列腺篩查行為[21-23]等。已有部分學(xué)者針對(duì)宮頸癌篩查進(jìn)行了TPB 的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)TPB 可有效地預(yù)測(cè)宮頸癌篩查。

女性的決策是個(gè)人內(nèi)在因素的結(jié)果，決策過(guò)程反映了人們的價(jià)值觀和態(tài)度，朝著特定的方向行事需要人們按照自己的動(dòng)機(jī)和態(tài)度行事。了解女性的篩查動(dòng)機(jī)能夠有助于加強(qiáng)篩查和治療工作。Angelica[24]等檢驗(yàn)了計(jì)劃行為理論TPB 模型在預(yù)測(cè)拉丁人宮頸癌篩查意圖方面的效用，模型包括適應(yīng)性和過(guò)去的宮頸癌篩查行為以及態(tài)度、主觀規(guī)范和感知覺的行為控制。研究對(duì)206 名女性進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示，感知覺行為控制是行為意圖的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，其次是行為態(tài)度。

Fira 等[25]探討了埃塞俄比亞南部接受母嬰保健服務(wù)的女性中使用宮頸癌篩查意圖的心理因素，結(jié)果表明，對(duì)宮頸癌及篩查知識(shí)與宮頸癌篩查意向呈正相關(guān)。對(duì)于任何健康行為的理性決策，知識(shí)也很重要和必要。知識(shí)可能會(huì)對(duì)態(tài)度產(chǎn)生積極影響，從而影響打算進(jìn)行篩查的個(gè)人。此外，主觀規(guī)范也顯示出是行為意圖的相關(guān)因素，這意味著：那些對(duì)自己的重要伴侶表示強(qiáng)烈支持的女性，表示她們希望接受宮頸癌篩查的意愿更強(qiáng)。因此，加強(qiáng)認(rèn)為對(duì)她們重要的人期望她們接受篩查信念的信息，能夠提高篩查行為。

有學(xué)者應(yīng)用計(jì)劃行為理論模型對(duì)女性宮頸癌篩查進(jìn)行干預(yù)研究[26]，研究方法主要采用了一名非專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行干預(yù)以提高拉丁裔女性子宮頸癌篩查的有效性，對(duì)符合條件的女性進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談收集定性數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括有關(guān)篩查歷史、對(duì)篩查和宮頸癌的態(tài)度和信念的調(diào)查。探索了關(guān)于宮頸癌的信念以及進(jìn)行宮頸篩查的文化障礙，結(jié)果證實(shí)了接受干預(yù)措施的女性更有可能接受宮頸癌篩查。

由此可總結(jié)出，更強(qiáng)烈的宮頸癌篩查的感知行為控制、更積極的主觀規(guī)范、更積極的態(tài)度以及更高的適應(yīng)性水平和既往宮頸癌篩查行為與較高的篩查意愿有關(guān)。

因此，為了減少宮頸癌的高發(fā)率，最重要的是要了解影響篩查行為的因素。主觀規(guī)范和感知覺行為控制與接受宮頸癌篩查的意愿呈正相關(guān)，且接受篩查的意愿可預(yù)測(cè)實(shí)際的宮頸癌篩查，有意接受宮頸癌篩查的人也會(huì)更有可能接受篩查。目前應(yīng)用TPB 模型進(jìn)行干預(yù)的研究較少，指導(dǎo)干預(yù)策略可以增強(qiáng)女性對(duì)宮頸癌篩查情況的控制感，對(duì)篩查的意圖和行為產(chǎn)生潛在影響。干預(yù)措施包括加強(qiáng)女性認(rèn)為對(duì)其重要的人希望其接受篩查的信念的信息[26]。成功增加意圖的干預(yù)措施可能會(huì)對(duì)篩查行為產(chǎn)生積極影響。

4 展望

經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，TPB 已日趨成熟和完善。TPB 是一種認(rèn)知模型，是許多研究的良好理論基礎(chǔ)，它假設(shè)行為決策是理性制定的，又主要是在個(gè)人的自愿控制下進(jìn)行的。研究證實(shí)，計(jì)劃行為理論能夠更好的了解并預(yù)測(cè)女性宮頸癌篩查的意圖及其控制感。

但是TPB 也有一定的局限性，例如TPB 雖能較好的解釋行為意向的變異，但部分行為變異仍不能被解釋。TPB 在宮頸癌篩查中的應(yīng)用仍處于初步探索階段，需要更加深入的探索。目前多數(shù)研究都將TPB 應(yīng)用停留在解釋和預(yù)測(cè)宮頸癌篩查意愿的行為上，進(jìn)行干預(yù)研究的報(bào)道較少，因此有必要通過(guò)完善TPB 測(cè)量方法、加深對(duì)干預(yù)行為的認(rèn)識(shí)等，從而提高TPB 的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

基于理論的預(yù)防計(jì)劃對(duì)于提高宮頸癌篩查率至關(guān)重要，宮頸癌是完全可以預(yù)防的疾病，制定可行的有效計(jì)劃，鼓勵(lì)女性進(jìn)行子宮頸癌篩查，從而減少與宮頸癌相關(guān)的疾病。