延續(xù)性護理在PCI 術(shù)后心臟康復(fù)Ⅱ期患者中的應(yīng)用

馮素美 顧品花 莊翠芳 吳英 范捷娜

冠心病在全世界范圍內(nèi)是常見的心血管疾病，而急性心肌梗死是患者致死致殘的主要原因[1]，嚴重影響人們生活質(zhì)量。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是急性心肌梗死患者心肌血運重建行之有效的手段，能大大降低急性期病死率[2]，但并不能消除長期面臨的危險因素[3]。由醫(yī)院-康復(fù)中心-社區(qū)-家庭組成的醫(yī)療護理團隊通過多元化干預(yù)、針對性管理，開展PCI 術(shù)后心臟康復(fù)延續(xù)性護理服務(wù)[4]，有效提高患者疾病的知識水平和自我管理行為能力，有效控制危險因素，促進康復(fù)[5]，讓患者盡快恢復(fù)日常生活。結(jié)合當前情況，我院自2018 年籌建心臟康復(fù)門診，培養(yǎng)專職人員，聯(lián)合心臟康復(fù)中心，并向社區(qū)人員延伸培訓(xùn)，實施延續(xù)護理模式，取得較好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1—12 月松江區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科行PCI 術(shù)后住院患者65 例為研究對象，納入條件：符合2019 心肌梗死診斷和治療指南定義[6]；首次行PCI 術(shù)；冠心病危險分層為低危，心功能Killip分級為I～Ⅲ級，左心室射血分數(shù)（LVEF）>50%；年齡40～74 歲；理解溝通能力良好，精神狀況良好；同意加入本研究。排除條件：既往有心肌梗死病史；不穩(wěn)定型心絞痛；嚴重的心、肺、腎功能障礙或其他軀體疾病。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組32 例和觀察組33 例。對照組中1 例患者因突發(fā)意外中途退出，實際有效病例31 例。對照組中男15 例，女16 例；年齡64.2±9.9 歲；學(xué)歷：小學(xué)及以下7 例，初中及以上24 例；吸煙11 例；合并糖尿病9 例，高血壓24 例，血脂異常15 例。觀察組中男21 例，女12 例；年齡65.9±8.1 歲；學(xué)歷：小學(xué)及以下7 例，初中及以上26 例；吸煙13例；合并糖尿病8 例，高血壓25 例，血脂異常17例。兩組患者一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組采用常規(guī)治療護理及出院隨訪宣教。觀察組在此基礎(chǔ)上實施PCI 術(shù)后心臟康復(fù)延續(xù)性護理，主要涵蓋院內(nèi)、康復(fù)中心、社區(qū)、家庭4 個部分，具體方法如下：

1.2.1 院內(nèi)支持

（1）組建團隊：成立延續(xù)性護理心臟康復(fù)診療小組，組長由院內(nèi)胸痛中心主任擔(dān)任，組員主要包括胸痛中心護士長、心內(nèi)科護士長、心臟康復(fù)專職護士、康復(fù)醫(yī)院及社區(qū)護士，共14 名，均為中級職稱以上，且接受過心臟康復(fù)相關(guān)知識培訓(xùn)。

（2）制訂和設(shè)計臟康復(fù)隨診記錄本和居家監(jiān)控記錄本：依據(jù)專家共識[4]集中探討、設(shè)計并制訂PCI 術(shù)后心臟康復(fù)隨診記錄本和居家監(jiān)控記錄本，兩本均包含患者一般狀況和專科評估，不斷修改完善，使之合理化、規(guī)范化。

（3）信息采集：出院前2 d，由專職護士收集并登記患者資料，針對性講解冠心病知識及各處方宣教，建立信息檔案和微信群，發(fā)放居家監(jiān)控本并告知記錄要點。

（4）強化復(fù)診：依據(jù)醫(yī)囑，利用互聯(lián)網(wǎng)發(fā)送下一次復(fù)診預(yù)約信息至患者或家屬手機，由護士確認患者或家屬收到消息的有效性，再次告知其隨訪意義及不接受隨訪的危險性。

1.2.2 康復(fù)中心支持 由團隊人員根據(jù)心肺運動試驗等指標，結(jié)合患者個體特點制訂科學(xué)合理的康復(fù)計劃，專職護士及時跟進各處方的落實，如有氧運動處方、運動的形式、運動強度、運動頻率、維持運動方法，運動時發(fā)生胸悶、胸痛不適如何快速自救等。

1.2.3 社區(qū)支持 由團隊負責(zé)固定專職護士對8所街道的社區(qū)選派人員進行為期3 個月培訓(xùn)并考核。利用信息網(wǎng)絡(luò)，與社區(qū)共享隨診患者病情信息。每周以視頻或者現(xiàn)場參與方式組織1 次病友討論會及心臟康復(fù)操鍛煉，鼓勵分享自行管理有效方法，如語音服藥提醒、組隊鍛煉等，重視同伴教育。

1.2.4 居家教育 每兩周1 次通過電話、微信或者上門聯(lián)系患者，利用5～10 min 時間了解居家監(jiān)測落實情況，解答疑難問題。①飲食：依據(jù)冠心病指南指導(dǎo)低鹽、低脂、低膽固醇飲食，每天吃瘦肉和其他肉類食品不超過100 g；②運動：指導(dǎo)患者運動方式、強度、頻次等；③合理用藥：指導(dǎo)患者按時服用藥物，注意觀察患者有無不良反應(yīng)。服用抗凝藥時注意有無皮下、黏膜、牙齦等部位出血，有無血尿，血壓監(jiān)控是否到位，有無體位性頭暈、頭痛、惡心等癥狀；④心理狀況：患者若有焦慮或抑郁癥狀，多加鼓勵，并告知其伴侶、子女引起重視；⑤生活習(xí)慣：讓患者保持心情愉悅，合理作息，忌煙、戒酒等。針對配合程度不佳的患者，醫(yī)生、護士、患者、家屬（或陪護）共同分析原因，商討對策，及時調(diào)整康復(fù)方案。

1.3 觀察指標

（1）心臟康復(fù)知識掌握程度：以專家共識[7]及第六版內(nèi)科護理學(xué)[8]為依據(jù)，自行設(shè)計問卷，包括冠心病概述、危險因素、合理膳食、規(guī)范用藥、有氧運動、控制體重、生活方式、安全管理8 個維度共40 個條目，分為掌握、未掌握2 個維度。

（2）冠心病危險因素監(jiān)測：包括總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、體重指數(shù)(BMI)、6 min 步行距離、血壓控制達標率。

（3）生活質(zhì)量情況：采用健康調(diào)查簡表（SF-36）進行評估，從生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度評價，各維度滿分均為100 分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冠心病知識掌握程度比較

出院后3 個月，兩組患者規(guī)范用藥掌握率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者冠心病概述、危險因素、合理膳食、有氧運動、控制體重、生活方式、安全管理等冠心病知識掌握率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者心臟康復(fù)知識掌握程度比較

2.2 兩組患者出院時、出院后3 個月冠心病心臟康復(fù)監(jiān)控指標比較

兩組患者出院時TC、LDL-C、LVEF、6 min步行距離、BMI、血壓控制達標率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；出院后3 個月觀察組患者TC、LDL-C 均低于對照組，LVEF、6 min 步行距離、血壓控制達標率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者BMI 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者出院時、出院后3 個月心臟康復(fù)監(jiān)控指標比較

2.3 兩組患者出院后3 個月SF-36 生活質(zhì)量評分比較

出院后3 個月，觀察組SF-36 各項生活質(zhì)量量表評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者出院后3 個月SF-36 生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

3.1 延續(xù)性護理能有效提高PCI 患者心臟康復(fù)知識水平

患者對疾病知曉度是指對所患疾病種類、預(yù)后和生活預(yù)期的理解與認識程度[9]。患者疾病知曉度的提高，能提升患者的治療依從性，改善患者自我管理能力[10]。良好的自我管理能力能有效降低PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險性[11]和不良心臟事件發(fā)生率[12]。本研究從患者出院前-康復(fù)中心-社區(qū)-居家的不同時間段，提供有針對性的知識輸入，加深患者對疾病風(fēng)險和治療的認識，進一步調(diào)整患者飲食、運動、生活習(xí)慣、安全等行為。干預(yù)后觀察組對冠心病危險因素、合理膳食、有氧運動、控制體重、生活方式、安全管理掌握率均高于對照組（P<0.05），與張倩[13]研究結(jié)果一致。兩組患者的服藥規(guī)范均很高，考慮可能和科室宣教、對新PCI 支架植入記憶猶新、迫切期望疾病恢復(fù)有關(guān)[14]。

3.2 延續(xù)性護理能有效改善PCI 術(shù)后患者心臟康復(fù)監(jiān)控指標

PCI 術(shù)后心臟康復(fù)包括3 個階段[15]：I 期康復(fù)(院內(nèi)康復(fù)期)、Ⅱ期康復(fù)(院外康復(fù)早期)和Ⅲ期康復(fù)(家庭康復(fù))，Ⅱ期康復(fù)是I 期院內(nèi)康復(fù)的延續(xù)。心臟康復(fù)Ⅱ期是PCI 術(shù)后患者有效恢復(fù)的關(guān)鍵時期，一般指PCI 術(shù)后2～12 周[16]，為高風(fēng)險期。TC、LDL-C 指標升高，加速冠狀動脈硬化，促使冠心病發(fā)生、進展[17]。通過多元聯(lián)動形式的延續(xù)性護理干預(yù)，多方干預(yù)，及時跟進患者生活方式，控制危險因素，使TC、LDL-C、血壓控制、LVEF 等監(jiān)控指標趨于合理（P<0.05），進一步減少心血管事件。兩組患者BMI 均有減少但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），考慮可能觀察時間短以及處于新發(fā)心血管疾病期間，有很強的控制飲食的意識有關(guān)。觀察組患者6 min 步行距離優(yōu)于對照組，6 min 步行距離越長，運動耐量越好，說明心功能恢復(fù)的越好，越能有效減少心血管疾病風(fēng)險。

3.3 延續(xù)性護理能有效改善PCI 術(shù)后患者生活質(zhì)量

行PCI 術(shù)后患者的日常生能力會有不同程度的下降，由于活動后可能會出現(xiàn)不適現(xiàn)象、家人對患者的關(guān)懷不夠，以及健康狀況的擔(dān)心，患者不愿與別人交流，社交能力下降[18]。本研究通過對心臟康復(fù)患者延續(xù)性護理干預(yù)，通過醫(yī)院及社區(qū)定期跟蹤，心臟康復(fù)中心的訓(xùn)練指導(dǎo)，同伴教育的支持，多元聯(lián)動干預(yù)措施，增加了患者參加運動的意愿，促使患者對疾病引起了足夠的重視，增強了疾病主觀感受，能提高患者的生活質(zhì)量及運動能力[19]。表3 可見，干預(yù)后觀察組患者生活質(zhì)量評分高于對照組（P<0.05），患者生活信心和社會參與度明顯提高。

本研究利用互聯(lián)網(wǎng)的信息便捷，下沉護理資源，通過有針對性、多角度、多渠道的延續(xù)護理干預(yù)，提升患者自我行為管理能力，利于疾病恢復(fù)。在醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動機制的基礎(chǔ)上增加康復(fù)中心的支撐，拓展服務(wù)領(lǐng)域，進行多元化干預(yù)滲透，提供更合理的康復(fù)方案和康復(fù)措施，有效保障護理服務(wù)的延續(xù)性。在研究過程也存在不足，如信息化資源不足、社區(qū)設(shè)備不足、心臟專職護士配備不足、專職護士工作量大等因素限制，在以后還需要更進一步的完善。