營養支持干預在腦卒中合并吞咽障礙患者中的應用效果

郭潔 李瑋

腦卒中是由各種原因引起的腦血管疾病，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種[1]，該病具有發病率高、病死率高及治愈率低等特點，對患者健康和生活造成極大影響[2]。吞咽障礙是腦卒中患者中發生率較高的并發癥，發病后表現為吞咽困難及飲食和喝水嗆咳等，隨著病情延長可增加營養不良發生率[3]，加重患者基礎疾病，影響患者免疫水平，增加死亡率[4]。營養干預能糾正患者攝食及吞咽功能，有助于改善患者營養狀態，促進腦卒中合并吞咽障礙患者機體、神經功能康復，能獲得較高的護理滿意度[5-6]。本研究以腦卒中合并吞咽障礙患者為觀察對象，探討營養干預在腦卒中合并吞咽障礙患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年4 月—2020 年1 月河南省人民醫院神經內科收治的腦卒中合并吞咽障礙患者82 例作為研究對象，納入條件：符合《中國腦出血診治指南（2019）》[7]中腦卒中診斷標準，均經腦CT、MRI 檢查確診；患者均伴有不同程度吞咽功能障礙，洼田飲水試驗為II～IV 級；能配合護士護理，具有一定的認知水平，且患者具有完整的基線資料與隨訪資料。排除條件：合并精神異常、食管器質性疾病或神經性吞咽障礙；合并神經退行性疾病者；腦卒中后伴有急性心肌梗死、上消化道占位病變，重癥肌無力，食管創傷等。按組間基本特征匹配原則分為觀察組和對照組，每組41 例。觀察組中男24例，女17 例；年齡68.11±5.74 歲；病程4.92±0.36個月；NIHSS14.56±2.11 分；疾病類型：腦出血8例，腦梗死33 例；對照組中男26 例，女15 例；年齡67.56±5.71 歲；病程4.94±0.38 個月；NIHSS 14.69±2.14分；疾病類型：腦出血7例，腦梗死34例。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較無統計學意義（P>0.05）。本研究經我院醫學委員會批準，且在患者或其家屬簽署知情同意書后進行。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規護理干預。加強患者及家屬腦卒中相關疾病宣傳教育，包括：發病機制、臨床表現、治療方法等，讓患者及家屬有全面的認識與了解，提高護理配合度；加強患者飲食指導干預，盡可能讓患者飲食營養價值較高食物，維持身體所需，增強機體免疫；根據患者護理指導其康復鍛煉；積極邀請患者家屬參與其中，給予患者更多的關心、照顧；加強患者吞咽康復訓練干預，訓練患者鼓腮、下頜運動等，促進吞咽反射；進行構音練習、聲帶及咳嗽訓練；加強患者攝食訓練，指導患者保持仰臥位姿勢，盡可能選擇黏性、密度均勻且柔軟的食物，緩慢攝食，加強患者吞咽干預[8]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合營養干預。具體為：

（1）飲食指導干預：入院后完善患者身體狀態評估，了解慢性腦卒中患者恢復情況，根據患者恢復制訂詳細的飲食及護理方案；采用洼田飲水試驗對患者吞咽困難程度進行評估；加強患者個性化食物干預，采用容積黏度測試（VVST）評估患者適合哪種程度的食物；根據患者的吞咽功能選擇合適質地的食物，避免飲食堅硬或刺激口腔黏膜食物；飲食盡可能從流質食物、糊狀食物及高黏稠食物過渡；其次正確指導患者選擇合適的飲食姿勢，加強患者代償性訓練，必要時可改變食物的路徑（下鼻飼管）維持體內代謝、體重和營養；對于能自行飲食患者，護士飲食時選擇合適的體位，遵循多餐少飲的原則，避免2 次食物重疊入口，每天3 次，每次5～10 min。

（2）鼻飼營養干預：對于初期攝食訓練相對困難不能滿足日常營養需要患者，正確指導患者進行鼻飼腸內營養液，維持患者日常營養需求，根據患者每天營養需求量計算進食量，包括：蛋白質、脂肪、碳水化合物，控制配比比例為3:2:5，鼻飼量為300～500 ml，保證患者在20～30 min 內鼻飼或進行泵注，治療過程中觀察組患者是否存在反流、腹瀉、腹脹等癥狀，2 d 后調整泵入速度，必要時可適當增加劑量；加強患者飲食護理，對營養不良患者，每天給予充足熱量、蛋白質，盡可能讓患者飲食牛奶、蛋類，減少或避免飲食硬飯、粗糧及粗硬的肉類。同時，飲食過程中盡可能給予流質膳食，可選擇增稠劑；營養干預后采用溫開水完成鼻飼管的沖洗，兩組均完成4 周護理。

1.3 觀察指標

（1）吞咽功能：兩組護理前、護理后4 周采用洼田飲水試驗對患者吞咽功能進行評估；I 級：正常飲水能1 次咽下，且未見嗆咳；II 級：正常飲水能2 次咽下，且未見嗆咳；III 級：正常飲水能1 次咽下，存在輕微嗆咳；IV 級：正常飲水能2 次咽下，且存在嗆咳；V 級：嗆咳頻繁，難以咽下[9]。

（2）滿意度[10]；兩組患者家屬護理后4 周分別從護理方法、護患溝通、護理內容、服務態度及護理形式方面進行評估，每項總分100 分，≥90分為滿意。

（3）依從性及并發癥發生率：采用醫院自擬依從性調查問卷對兩組遵醫治療、吞咽訓練、飲食姿勢依從性進行調查，每項總分100 分，≥90 分為依從[11]；記錄兩組護理過程中感染、吸入性肺炎發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0 統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吞咽功能比較

兩組患者干預前洼田試驗分級差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者護理后4 周吞咽功能分級優于護理前，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組家屬滿意度比較

護理后4周，觀察組家屬對護理方法、護患溝通、護理內容、服務態度及護理形式的滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組家屬滿意度比較

2.3 兩組依從性及并發癥發生率比較

觀察組護理后4 周遵醫治療、吞咽訓練、飲食姿勢依從性高于對照組；感染、吸入性肺炎發生率低于對照組；組間比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3、表4。

表3 兩組患者依從性比較

表4 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

腦卒中是威脅人類健康的常見腦血管疾病，給社會帶來巨大的經濟負擔。吞咽困難是腦卒中患者常見的并發癥，造成胃腸動力學出現紊亂，導致胃腸吸收力減弱，從而增加肺部感染、尿路感染發生率。目前，臨床上對于腦卒中合并吞咽障礙患者多需經口喂食，雖然能滿足患者治療需要，但營養吸收不充分，感染發生率較高。因此，積極采取有效的措施改善腦卒中患者營養狀態對改善其預后具有重要的意義[12-13]。

腦卒中發病機制復雜、病因相對較多，容易引起腦部血管發生損傷，影響患者吞咽相關神經功能，并且隨著病程的延長，將會影響機體對于營養物質的吸收，增加營養不良發生率。因此，加強患者進食姿勢指導，能改善患者生理功能，建立良好的生活習慣，利于改善患者營養狀態。同時，加強患者營養干預可糾正其吞咽功能，提高患者攝食能力，有助于改善其營養狀態[14-15]。近年來，營養支持干預在腦卒中患者中得到應用，且效果理想。本研究中，兩組護理后4 周吞咽功能分級優于護理前（P<0.05）；觀察組護理后4 周吞咽功能分級優于對照組（P<0.05），提示營養干預有助于提高腦卒中合并吞咽障礙患者吞咽功能，利于患者恢復。

本研究中營養支持干預主要從個性化食譜與進食姿勢兩部分展開。前者根據患者吞障礙程度進行飲食指導，做到患者的飲食從流質飲食過渡到正常普食，改善患者營養狀態，亦可恢復患者吞咽功能。臨床上，將營養干預用于腦卒中合并吞咽障礙患者中發揮營養干預的優勢，不僅能提高患者吞咽功能，亦可改善患者營養狀態。本研究中，觀察組護理后4 周護理方法、護患溝通、護理內容、服務態度及護理形式滿意度均高于對照組（P<0.05）；觀察組護理后4 周遵醫治療、吞咽訓練、飲食姿勢依從性高于對照組（P<0.05）；感染、吸入性肺炎發生率低于對照組（P<0.05），提示營養干預能提高腦卒中合并吞咽障礙患者護理滿意度，可降低并發癥發生率，提高護理依從性。

綜上所述，營養干預可提高腦卒中合并吞咽障礙患者吞咽功能，提高護理依從性和護理滿意度，降低并發癥發生率。