老年綜合評估篩查的層級護理模式對老年病患者營養狀態的改善效果

戚陸燕 李青青 王路

據中國老齡學會報告的數據顯示，截至2020年我國已滿65 周歲以上人口數量1.3755 萬人，占比達10.1%[1]。上述數據標志著我國老齡化趨勢愈發嚴重，預計2040 年我國80 歲以上人口數量可達0.74 億人，社會醫療系統將承受極大壓力，壓力來源于兩方面：一方面來源于老年人機體新陳代謝率降低，自身能量儲存及代謝水平降低，機體免疫機制下降；另一方面因老年自身合并癥長期或短期影響，消耗機體營養物質導致的營養不良或其他病癥。這一趨勢針對老年住院患者更為顯著，營養不良篩查陽性率可達29%～63%[2]，機體缺乏營養供應，是感染、免疫功能下降、機體轉歸延遲、預后不佳的獨立風險因素。為了盡快適應老齡化社會新常態，尋求一類系統化診療模式，落實現代醫學理念，本院在既往老年病患者護理模式基礎上，以營養狀態監測入手，開展老年綜合評估篩查層級護理，對存在不同營養風險患者提供層級化護理手段，探索符合老年病患者機體恢復所需的護理模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年2 月—2021 年2 月醫院老年病患者78 例為研究對象，納入條件：均患有不同程度老年慢性病（排名前五位：高血壓、心臟系統疾病、呼吸系統疾病、腎臟系統疾病、糖尿病）；年齡≥65 周歲；均自愿參與且知情本研究，并簽署知情同意書。排除條件：急危重癥及難以轉歸的嚴重并發癥；住院時存在鼻飼、吞咽功能評級I 級、營養不良較嚴重、長期臥床者；存在溝通、認知障礙及精神病史者；無陪護人員；心理狀態不佳難以支撐研究者；NRS-2002 評分＜3 分。按組間基本資料匹配原則分為觀察組和對照組，每組39 例，其中對照組：男18 例，女21 例；年齡65～78 歲，平均70.03±3.69 歲；觀察組中男17 例，女22 例；年齡64～80 歲，平均70.84±4.06 歲。兩組基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。我院倫理委員會復核審批通過本課題。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規營養護理指導，即營養宣教內容提出者為主治醫師，實施營養宣教及指導者為護士。護理過程中及時根據病情變化給予飲食結構優化意見；向患者提供以微信公眾號為基礎的圖文影像宣教內容或老年病患者健康知識宣教手冊；第一時間處理住院期間不良病情變化。

1.2.2 觀察組 應用基于老年綜合評估篩查（NRS2002-營養風險篩查）指導的層級護理模式，具體內容如下：

（1）構建老年病患者營養干預小組：本院營養師負責依照美國營養學會頒布的住院患者營養管理路徑內容，篩選營養支持、營養評定、營養篩查等領域精髓內容，向科室護士及醫師開展專項培訓；并定期綜合研究患者營養學數據，評價實施效果并修正干預方案。由責任護士執行修正后的營養支持內容。

（2）營養風險篩查：以歐洲腸外營養協會編制的營養風險篩查評估簡表[3]（NRS-2002）為工具，確定老年病患者營養風險個體化分級。

（3）一級營養支持及護理措施：將NRS-2002量表評分6 分的患者納入重點營養支持護理人群：①營養宣教。由醫師、營養師及護士對患者評分較高原因進行分析，以原因為依據對個體開展精細化營養支持及營養宣教，引導患者掌握個體營養不良原因，明確自身營養狀態與疾病恢復的潛在關聯。并向患者及家屬提供圖文對照式、視頻講解式營養干預方案。②飲食選擇。提供線上營養菜譜（各組分含量如鹽、油用量可修改，個性化制定），滿足不同患者對于食物的喜好。飲食結構多元化，至少保證每天6～8 份小菜品，減少機體刺激性物質攝入，如辣椒等。需保證每日進食高能量食物如乳酪、雞蛋、糖等（根據患者自身合并癥酌情選擇）；根據飲食喜好及癥狀表現進食流質飲食、細碎類食物；進食時環境保持明亮且安靜；針對存在飲食限制的人群，所提供的營養菜譜類型需有所不同，隨著患者機體狀態的不同，及時更新上述內容。③飲食原則。營養補充時需依據《中國老年營養指導意見》指導患者及其陪同家屬當次食用完畢食物避免吃隔夜食，夜間減少流質食物攝入量，減少排泄保證睡眠狀態；例如無特殊飲食限制老年病人群，早餐：以不干擾胃腸道正常生理運行節律為準，一般情況7:00～8:00 進食。推薦營養早餐包括：粥（胡蘿卜末+香菜等富含維生素的配菜）；包子（富含蛋白質及碳水化合物類食物）、小菜（葡萄干、核桃等富含微量元素的食物）；午餐：為一天中最重要的飲食階段，通常12:00 左右進食，宜更多注重食富含優質蛋白質類食物（大豆制品、魚類、雞蛋），與早餐不同，忌食高碳水化合物類食物（面包、點心等）；晚餐：可吃維持新陳代謝類食物，為夜間機體代謝及營養吸收提供營養物質補充，時間以17:00左右為宜，可適當吃富含色氨酸類食物（小米飯、蝦皮、紫菜等）。④飲食能量計算。選用可精細化統計進食量的餐具，杯子、碗、勺子容量準確易計算，在營養師指導下，引導患者及家屬掌握食物營養量、熱量計算方式，也可選擇口服營養制劑做輔助補充。積極解決患者飲食仍存疑問的內容；并于每周開展一次營養狀況復評，動態調整營養支持層級。在上述護理內容基礎上，通過落實同伴教育，展示長期營養管理下對疾病轉歸的有益效果。分析患者每日營養攝入量波動范圍，以5%以內未達到自身日常營養需要量界定標準，針對營養攝入未達標患者，及時通知醫生；針對達標患者，繼續執行本方案。

（4）二級營養支持及護理措施：將NRS-2002量表評分5～6 分的患者納入二級營養支持及護理措施。營養支持團隊根據護理對象飲食習慣、年齡、體質量不同，對每餐熱量進行個體化規劃，編制“一周進餐表”由責任護士監督飲食。

（5）三級營養支持及護理措施：針對NRS-2002 量表評分3～4 分患者，每日三餐提出優化建議，并對其進食情況及進食種類數據密切觀察，一旦發現異常問題，及時指明并告知其正確整改方式；隨后落實口頭+文本式營養健康教育內容，具體詳細內容及延伸內容可于科室公眾號文章內查詢。

1.3 觀察指標

（1）營養狀況：①人體基礎參數測定。于試驗前及護理后1 月采用生物電阻抗法測定患者身高、體質量、體脂、非脂肪組織占比。計算體質指數、體脂率、75%能量達標率、75%蛋白達標率；②握力測定。于試驗前及護理后1 月采用GN-WLJ-2 測定患者握力。測定時，指導患者保持直立為，雙眼目視前方，兩腳自然分開，手心端持握力計，表盤向內，以最大握力握持，發力時雙臂禁止晃動，保持獨立狀態，禁止接觸身體與衣物。每次測試后，囑患者稍作休息，并重復上述測量步驟，取2 次測定結果最大值，計入數據。

（2）生活質量：于患者護理后1 個月采用生活質量核心量表3.0（Core Quality of Life Scale，QLQ-C30）[3-4]，總分0～100 分。量表含有整體健康狀態測定1 維度指標、臨床癥狀測定3 維度指標、肢體功能測定5 維度指標、特異性條目測定6 指標。其中整健康測定采用1～7 分評分法，1 分非常差，需要他人協助；7 分非常好，無需他人協助；余下條目采用1～4 分評分法，1 分完全不符合，2 分很少符合；3 分多數符合，4 分非常符合。將所獲粗分轉換為百分制評分法計分，分數越接近100 分代表臨床癥狀越嚴重、整體健康及功能狀況越佳。

1.4 統計學處理

采用PEMS 3.2 統計學軟件分析處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預后兩組營養狀況比較

干預后，兩組患者體質指數、體脂率、75%能量達標率、75%蛋白達標率比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 干預后兩組營養狀況比較

2.2 干預后兩組患者QLQ-C30 量表評分比較

干預后，觀察組在臨床癥狀多維度方面評分明顯低于對照組，在功能維度及整體健康維度評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 干預后兩組QLQ-C30 量表評分比較

3 討論

3.1 基于老年綜合評估篩查的層級護理可改善老年病患者的營養狀況

老年病患者因自身新陳代謝機制減弱，常伴有營養吸收水平不佳及營養風險，誘發自身合并癥病情發展[5]。何潤蓮等[5]研究表明，強化營養支持對老年病患者營養狀態的改善效果顯著。本研究通過NRS-2002 營養評估篩查為基礎，構建營養支持團隊，應用營養宣教、飲食選擇、飲食原則及飲食能量計算等護理措施，制定了針對患者個體的營養支持手段，一日三餐系統性對可能導致患者營養不良風險因素予以全面評估及預防，可有效改善患者日后機體營養狀態[6-7]。個體化營養風險評估層級明確為護理措施開展初始階段，而層級護理內容的落實為決定護理效果的核心要點[8]。使患者強化自身營養所需知識認知，強化各項營養支持措施認知，可提升營養操作支持標準化與規范化水平[9]。本研究表明，觀察組患者護理后在體重指數、握力、體脂率、75%能量達標率、75%蛋白達標率方面均較對照組增長幅度高，表明層級化營養支持手段對改善老年病患者營養狀態更顯著。孔亞等[10]將層級化護理模式應用于住院患者護理中，結果顯示患者營養狀態顯著改善，進一步印證了本研究結果的可靠性。從患者年齡、疾病嚴重水平及營養狀況受損程度入手，提升了護理措施的適用性；營養師、醫生、護士團隊協作，能對患者營養狀態動態變化及時響應，彌補了醫護營養專業服務的不足，推動了多學科協作醫療模式發展[11]。

3.2 基于老年綜合評估篩查的層級護理可提升老年患者的生活質量

結果顯示，觀察組生活質量核心量表中臨床癥狀多維度評分顯著低于對照組；功能維度及整體健康維度評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05)。原因為層級干預模式，充分考慮到患者在年齡、疾病嚴重水平及營養狀況受損程度機體營養吸收限制的多重作用，利用營養師具備專業學科知識優勢，強化醫護對患者營養狀態管理及評估能力[12]。專業化團隊支持，贏得患者信任，認知程度提升，降低疾病診療恐懼心理感受。對患者一日三餐及營養素及能量攝入量的密切關注，患者被視為醫療主體，也提升了個體被重視水平[13]。與此同時，利用NRS-2002 量表評估較為簡便，營養支持內容的動態更新可有明確依據，以此為基礎構建醫療與營養的系統化診療體系[14]。護理人員為最終執行者，隨時獲得患者第一手營養狀態信息，配合醫師、營養師獲得良好診療結局，最終強化患者的醫療行為踐行度、服務滿意度、生活質量多維度水平，是推進健康中國計劃的現行探索可行模式[15]。

4 小結

本課題研究仍存在著一定不足，第一，誘發患者生活質量及營養狀態下降的因素來自于多方面，可能需要心理咨詢師、康復治療師、醫療社工等專業領域人士參加；第二，研究樣本量過少，后續有機會可擴大研究樣本量，強化結果可靠性。綜上所述，基于老年綜合評估篩查的層級護理用于老年病患者能夠顯著改善患者營養狀態，減低營養不良發生率，提升患者的多維度生活質量。