妊娠期宮頸機能不全行緊急性宮頸環扎術后循證護理效果觀察

蔣茜茜

妊娠期宮頸機能不全是指宮頸解剖結構或功能異常，導致在足月妊娠前出現進行性、無痛性宮頸縮短、擴張、展平及漏斗狀宮頸，妊娠中晚期無法維持妊娠，其國內發生率為0.1%～0.2%,在妊娠中期的習慣性流產患者中占比約15%[1]。宮頸機能不全導致的反復流產，給孕婦身心造成極大傷害，目前以宮頸環扎以及運用宮縮抑制劑治療為主。緊急性宮頸環扎常用于羊膜囊已突出宮頸外口及入院時宮口明顯擴張者，但由于緊急性宮頸環扎患者情況多比較緊急，其療效不及預防性宮頸環扎，且療效受到手術操作、術后藥物干預等多種因素影響，如何提升緊急性宮頸環扎效果已成為婦產科護理的重要研究方向[2]。目前緊急性宮頸環扎圍術期仍以經驗性護理干預為主，尤其缺少循證支持，為此本研究檢索美國指南網(NGC)、中國知網(CNKI)等中英文數據庫，總結緊急性宮頸環扎術后護理的最佳證據，并探討其實踐效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年1 月—2020 年1 月醫院60 例采用緊急性宮頸環扎治療的妊娠期宮頸機能不全孕婦為研究對象，納入條件[3]：妊娠14～27 周的妊娠中期孕婦；年齡20～40 歲；診斷為宮頸機能不全，既往有孕中期流產史；存在規則或不規則宮縮，超聲檢查顯示不同程度宮頸內口擴張、宮頸縮短或宮口開大1～3 cm;孕婦或家屬要求保胎治療；對本研究知情同意,并簽署知情同意書。排除條件：胎兒發育畸形；合并凝血功能障礙、嚴重內科疾病、宮內感染等手術禁忌證。按照年齡、孕周、孕次匹配的原則分為對照組和觀察組，每組30 例。觀察組年齡22～38 歲，平均31.44±3.10 歲；孕周16～27 周，平均24.12±2.03 周；孕次2～5 次，平均2.54±0.32 次。對照組年齡22～37 歲，平均31.13±3.16 歲；孕周15～27 周，平均24.07±2.12 周；孕次2～5 次，平均2.51±0.33 次。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 開展常規護理。術前給予心理護理，家屬與護士共同參與，以體貼、關愛的語言疏導其心理壓力，降低焦慮、緊張情緒；術中注意患者生命體征變化，避免過度牽拉宮頸造成宮縮，同時進針切忌過深；術后留置尿管，臥床休息，適當用軟枕墊高臀部，預防靜脈血栓以及下肢肌肉萎縮[4-5]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施循證護理，具體方法如下：

（1）文獻檢索：檢索范圍為Up To Date、JBI循證衛生保健數據庫、美國指南網（NGC）、加拿大（RNOA）、PubMed 數據庫、CINAHL 數據庫、中國知網等。共納入文獻8 篇，獲得最佳證據8 條，其中專家意見2 條，系統評價1 條，隨機對照試驗2 條，指南3 條。

（2）干預方案：①術前護理。基于森田療法開展術前心理干預[6],即引導患者采用“順其自然、為所當為”的應對原則，鼓勵患者接納病情，將其看作身體的一部分，糾正對當前身體狀況的過度關注，配合舒緩音樂放松心情。引導患者躺于臀高頭低仰臥位體位架，有效支撐患者臀部、腰部[7]。②術中護理。術中緊急宮頸環扎術與阿托西班聯合治療[8],常規消毒、鋪巾，窺視見宮頸陰道部前唇長約1.5 cm，以10 號絲線雙線分別從宮頸近穹窿部的1 點、10 點、7 點、4 點進針，減張縫扎;配合阿托西班靜脈注射。收緊縫線前向宮頸管內一次性緩慢注入5 ml 生物蛋白膠[9]。③術后護理。對緊急性宮頸環扎預后不良高危患者進行嚴密監測與隨訪[10]，例如高齡產婦、有術前侵入性操作等。術后輸注鹽酸利托君時采用輸液泵[11]，滴速低于35 滴/min。基于健康與疾病的發展起源學說（DOHaD）營養監測軟件計算營養需求[12]，向軟件內輸入孕周、體質指數、體脂率等數據，自動計算出妊娠期營養素及能量的最佳攝入量，并結合飲食喜好進行搭配。自我監測胎動，每天早中晚三個時間段，記錄1 h 內胎動數。

1.3 觀察指標

記錄兩組孕婦活產率、死亡或放棄率及術后感染、胎膜早破、宮頸裂傷、深靜脈血栓等并發癥發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.00 統計學軟件處理數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦分娩結局比較

干預后，觀察組活產率高于對照組，死亡或放棄率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組孕婦分娩結局比較

2.2 兩組孕婦并發癥發生率比較

觀察組術后感染、胎膜早破、宮頸裂傷等并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組孕婦并發癥發生率比較

3 討論

宮頸機能不全發病機制包括后天性因素以及先天性因素，且以后者為主，指孕婦先天性宮頸發育不良，宮頸膠原纖維彈性蛋白合成分泌量不足，導致宮頸平滑肌與膠原比率遠低于正常孕婦，不能獲得正常的宮內妊娠環境，造成反復流產[13]。緊急性宮頸環扎為情況緊急且保胎意愿較為強烈的患者提供了一種較好的治療方案，但術后可能因子宮頸肌層菲薄、宮口擴張，肌層易因縫線切割撕裂而難以承受宮腔壓力，且部分孕婦有環扎術史，更容易撕裂肌層，因此孕周延長時間較短，早產率高，保胎成功率較低，報道稱,胎兒存活率僅為40.33%～76.12%[14]。本研究通過檢索美國指南網(NGC)、中國知網(CNKI)等中英文數據庫，總結緊急性宮頸環扎術后護理最佳證據，為緊急性宮頸環扎圍術期護理提供循證支持，其活產率達到73.33%,遠高于常規護理的46.67%。

我們將緊急性宮頸環扎術后護理最佳證據總結劃分為術前、術中以及術后3 個方面，全方位提升妊娠期宮頸機能不全孕婦的護理管理措施。由于此類患者情況多較緊急，既往對其術前心理護理重視程度不夠，然而焦慮、緊張情緒不僅影響患者的情緒體驗更可能干擾手術進程。最佳證據中采用森田療法模式進行心理護理，在手術前較短的時間內使患者清楚自身心理、生理處境后引導其接受當前現狀，保持“順其自然，為所當為”的應對方式，將疾病看作自身的一部分，避免刻意逃避病情帶來更多的負面影響。既往針對緊急性宮頸環扎患者多采用臀下墊軟枕的方式抬高臀部，但不易控制角度，容易滑落，推薦采用溫綠清[15]發明的臀高頭低仰臥位體位支撐裝置，傾斜度人為控制上抬15～20 cm，能使患者臀部、腰部都獲得有效支撐，且保障安全性。

傳統緊急宮頸環扎術保胎率低主要原因在于擴張宮頸后，肌層變薄，宮頸的抗切割力、抗張力變弱，可在靜脈麻醉下行宮頸環扎術，常規消毒、鋪巾，窺視見宮頸陰道部前唇長約1.5 cm，以10 號絲線雙線分別從宮頸近穹窿部的1點、10點、7點、4點進針，減張縫扎，同時阿托西班的運用能夠結合縮宮素受體，起到抗早產的作用，其安全性較高，半衰期短，不增加產后或產時出血風險。緊急宮頸環扎后仍無法完全阻止羊水外流，因胎膜早破后宮頸粘液栓遭到破壞，對于孕婦而言，宮頸粘液栓保證胎兒與陰道細菌存在屏障作用，如何重建此屏障對感染預防起到重要作用[16]。向宮頸管內一次性緩慢注入5 ml生物蛋白膠后再收緊縫線，生物蛋白膠能夠堵塞宮頸口，并且局部蛋白膠的使用能夠促進膠原合成，促進胎膜破口愈合，降低胎膜早破發生率。本研究觀察組術后感染、胎膜早破、宮頸裂傷等并發癥發生率低于對照組（P<0.05），表明術中兩條最佳證據在降低感染及胎膜早破等并發癥上的有效性。術后護理中篩查年齡較大、術前侵入性操作等緊急性宮頸環扎預后不良高危患者，嚴密監測與隨訪，及早發現異常，及早干預治療。術后輸注鹽酸利托君能夠抑制子宮平滑肌收縮，改善胎盤血液循環，妊娠時間延長，使胎兒在子宮內正常發育，提高活產率。但抑制宮縮藥物運用需要遵循一定的原則，指南推薦每隔10～30 min 增加鹽酸利托君5 滴，但滴速應低于35 滴/min，心率在控制140 次/min 以下,采用輸液泵達到控制靜脈輸液速度的目的，能夠確保抑制宮縮藥物使用的效果及安全性。基于DOHaD營養監測軟件計算營養需求，通過輸入孕周、體質指數、體脂率等數據計算出妊娠期營養素及能量的最佳攝入量,并根據孕婦日常飲食習慣制定出科學、規范且具有個性化的飲食計劃,使孕婦孕期各種營養素及能量攝入水平適合機體需要，保障術后胎兒發育。孕晚期時，胎動監測往往較實驗室指標更能及時反映宮內異常狀況，但既往孕婦胎動監測依從性不容樂觀。使用胎動自我監測表，通過表格的形式按時、分類記錄胎動情況，表格內容包括胎動標準：胎兒子宮內踢腿、伸手等沖擊子宮壁；胎動類型：包括全身運動、驚跳、打嗝等；胎動正常標準：每12 h ≥30 次，晨時最少，中午到晚上逐漸增加，18:00～22:00 為高峰。每周提交表格，能夠讓孕婦及醫護人員更好的了解胎兒宮內健康情況。

綜上所述，總結緊急性宮頸環扎術后護理最佳證據并用于的妊娠期宮頸機能不全孕婦的圍術期護理能夠改善妊娠結局，降低術后并發癥發生率。