團(tuán)體心理輔導(dǎo)對(duì)喉癌患者心理痛苦及焦慮抑郁情緒的影響

楊雄濤 史立莉 張玉萍 唐媛 肖麗平 蔚茹 侯顏佳 楊青

喉癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，約占頭頸部所有惡性腫瘤的1/3，臨床治療喉癌以手術(shù)為主，輔以放化療。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，喉癌的手術(shù)方式愈加微創(chuàng)化，治療模式也越來(lái)越精準(zhǔn)，提高了患者的生存率，但面對(duì)術(shù)后發(fā)音功能喪失、吞咽功能改變、形象改變及與外界交流困難等狀況，大多數(shù)患者仍難以接受。有研究提示，喉癌術(shù)后患者心理情緒變化大，嚴(yán)重影響喉癌患者的預(yù)后[1]。團(tuán)體心理輔導(dǎo)又稱為團(tuán)體心理咨詢，是有別于個(gè)體心理輔導(dǎo)，在團(tuán)體情境下實(shí)施的一系列心理輔導(dǎo)形式，通過(guò)團(tuán)體內(nèi)人際的交互作用，促使個(gè)體在交往中觀察、學(xué)習(xí)、體驗(yàn)，認(rèn)識(shí)自我、探索自我、調(diào)整改善與他人的關(guān)系，學(xué)習(xí)新的態(tài)度與行為方式，以促進(jìn)良好的適應(yīng)與發(fā)展的助人過(guò)程[2]。針對(duì)我國(guó)癌癥患者的團(tuán)體心理治療研究較多[3-4]，主要涉及肺癌、直腸癌、乳腺癌、婦科腫瘤等，團(tuán)體類型包括正念療法、認(rèn)知行為治療、支持表達(dá)、知識(shí)教育、人際關(guān)系等，旨在提高患者生活質(zhì)量和改善情緒、緩解心理痛苦，但針對(duì)喉癌患者的團(tuán)體心理輔導(dǎo)研究較少。本研究主要探討團(tuán)體心理輔導(dǎo)對(duì)喉癌患者圍術(shù)期心理痛苦及焦慮抑郁情緒的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年1 月—2020 年1 月頭頸外科108例喉癌患者為研究對(duì)象，按照組間基線資料可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各 54 例。對(duì)照組中男51 例，女3 例；年齡31～63 歲，平均43.42±5.40 歲；聲門上型11 例，聲門型39 例，跨聲門型4 例；臨床分期：II 期7 例，III 期43 例，IV 期4 例；有轉(zhuǎn)移31 例，無(wú)轉(zhuǎn)移23 例；喉部分切除術(shù)36 例，喉全切除術(shù)18例；術(shù)后配偶照顧31例，子女照顧16例，其他7 例；學(xué)歷：大學(xué)11 例，高中37 例，初中6例；干部24 例，工人13 例，農(nóng)民17 例；經(jīng)濟(jì)情況：良好6 例，一般41 例，差7 例。觀察組中男50 例，女4 例；年齡35～65 歲，平均41.36±5.35 歲；聲門上型13 例，聲門型37 例，聲門下型1 例，跨聲門型3 例；臨床分期II 期5 例，III 期47 例，IV 期2 例；有轉(zhuǎn)移35 例，無(wú)轉(zhuǎn)移19 例；喉部分切除術(shù)39 例，喉全切除術(shù)15 例；術(shù)后配偶照顧24 例，子女照顧19 例，父母照顧1 例，其他10 例；學(xué)歷：大學(xué)10 例，高中41 例，初中3 例；干部21 例，工人15 例，農(nóng)民18 例；經(jīng)濟(jì)情況：良好7 例，一般38 例，差9 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采取喉癌患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)。從患者入院到出院，包括醫(yī)護(hù)人員介紹、環(huán)境制度介紹，術(shù)前檢查準(zhǔn)備、術(shù)前健康宣教、術(shù)后治療護(hù)理、并發(fā)癥處理、氣管造瘺口護(hù)理、發(fā)音訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、飲食活動(dòng)指導(dǎo)、功能鍛煉、心理護(hù)理、康復(fù)隨訪等內(nèi)容實(shí)施路徑式健康宣教指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予團(tuán)體心理輔導(dǎo)，團(tuán)體心理輔導(dǎo)小組由心理治療師2 名，頭頸專科醫(yī)護(hù)專家各1 名，有心理學(xué)背景的護(hù)士4 名組成，分別于入院第2 天，術(shù)前1 d，術(shù)后3 d、術(shù)后7 d給予團(tuán)體心理輔導(dǎo)。心理治療師在治療過(guò)程中接受專家督導(dǎo)，使用理論涉及團(tuán)體心理學(xué)、敘事護(hù)理、認(rèn)知行為心理學(xué)及積極心理學(xué)。團(tuán)體心理輔導(dǎo)干預(yù)的房間：溫度適宜，通風(fēng)，隔音良好，有避光設(shè)備（遮光窗簾）。每個(gè)團(tuán)體小組8～10 例患者，每次活動(dòng)90 min，共干預(yù)4 次。干預(yù)過(guò)程中語(yǔ)言通俗易懂，保證患者能正確理解。具體技術(shù)為：①心理教育[5]。倡議組員合理表達(dá)情緒，提供應(yīng)對(duì)方式和技巧等。②支持表達(dá)[6]。以座談形式，鼓勵(lì)組員表達(dá)困擾，通過(guò)團(tuán)體交流獲得外部支持。③患者教育[7]。向患者講解喉癌的危險(xiǎn)因素、治療方法，預(yù)后、常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察與處理、自護(hù)技術(shù)及延續(xù)護(hù)理注意事項(xiàng)等。④認(rèn)知行為治療[8-9]。該技術(shù)核心是幫助患者探求如何通過(guò)改變自己對(duì)事情的看法和行為來(lái)減輕疾病帶來(lái)的負(fù)性情緒，識(shí)別與改變不合理的疾病認(rèn)知、應(yīng)對(duì)技巧訓(xùn)練等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）心理痛苦溫度計(jì)（DT）：由 Roth 等制定，評(píng)分范圍為0～10 分，0 分為無(wú)心理痛苦，10 分為心理極度痛苦。DT 分界點(diǎn)為 4 分，即 DT ≥ 4 分定義為顯著心理痛苦，此情況下需要得到專業(yè)的心理輔導(dǎo)和精神科的進(jìn)一步評(píng)估和治療。

（2）焦慮和抑郁自評(píng)量表：采用Zung[10]編制的焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估焦慮、抑郁程度。SAS、SDS 中文版均已證實(shí)具有較好的信度和效度[11]。SAS 包括20 個(gè)條目，按標(biāo)準(zhǔn)分50～59 分、60～69 分、69 分以上分別視為輕度、中度、重度焦慮；SDS 包括20 個(gè)條目，按標(biāo)準(zhǔn)分53～62 分、63～72 分、72 分以上分別視為輕度、中度、重度抑郁。

（3）護(hù)理服務(wù)總滿意度：患者出院時(shí)采用我院自制滿意度調(diào)查表對(duì)患者的護(hù)理滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括醫(yī)師或護(hù)士專業(yè)水平、護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理效果等方面，總分100 分，≥90 分為非常滿意，70～89 分為滿意，60～69 分為一般，<60 分為不滿意。總滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理痛苦、焦慮、抑郁水平比較

干預(yù)前，兩組心理痛苦、焦慮、抑郁水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組心理痛苦水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而觀察組焦慮、抑郁水平均降低，且各項(xiàng)指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后心理痛苦、焦慮、抑郁水平比較（分）

2.2 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的總滿意度比較

觀察組患者出院時(shí)護(hù)理服務(wù)總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較（例）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，入院次日觀察組心理痛苦得分4.29±2.01分，焦慮得分55.25±4.31 分，抑郁得分57.32±3.39 分；對(duì)照組心理痛苦得分4.42±2.18 分，焦慮得分56.00±6.33 分，抑郁得分56.54±3.61 分。提示喉癌患者存在較明顯的心理痛苦和焦慮抑郁情緒。得知患癌，患者意識(shí)到生命受到威脅，可能會(huì)聯(lián)系到死亡，或因恐懼手術(shù)，對(duì)治療效果不確定，對(duì)預(yù)后及是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移感到擔(dān)心等等因素，導(dǎo)致患者心理狀況復(fù)雜，發(fā)生抑郁和焦慮。

本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組和對(duì)照組患者心理痛苦評(píng)分均較前降低，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能由于患者術(shù)后呼吸、語(yǔ)言、進(jìn)食等正常功能受到限制，無(wú)法通過(guò)語(yǔ)言交流和表達(dá)情感，生活方式發(fā)生改變，自我形象紊亂以及氣道口自護(hù)能力不足有關(guān)。觀察組患者干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分降低，且均低于對(duì)照組（P<0.05）。提示團(tuán)體心理輔導(dǎo)可降低喉癌患者焦慮抑郁情緒，同范改萍[17]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。

喉癌患者不僅擔(dān)心療效、家庭、經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題，還因喉位于頸部，是發(fā)音、呼吸及吞咽的重要器官，對(duì)術(shù)后發(fā)音、呼吸和吞咽功能等情況也存在擔(dān)憂，同時(shí)對(duì)外貌、社交、認(rèn)知等更加關(guān)注，更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[12]。研究表明，隨著焦慮程度加重，BMI 和ALB 均下降，提示術(shù)后焦慮會(huì)降低患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并免疫抑制，且焦慮程度越重，營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能受抑制情況越明顯[13-15]。張?zhí)煅嗟萚16]研究認(rèn)為，疼痛和抑郁可能是影響癌癥患者生存質(zhì)量的2 個(gè)重要因素，疼痛和抑郁程度越高，癌癥患者的生存質(zhì)量越差。

團(tuán)體心理輔導(dǎo)作為一種較新的干預(yù)模式，將具有相似問(wèn)題的患者按照一定人數(shù)比例，分組、分批次進(jìn)行輔導(dǎo)，通過(guò)團(tuán)體內(nèi)的人際互動(dòng)，引導(dǎo)成員共同討論大家關(guān)心的問(wèn)題，相較于其他心理護(hù)理措施，更能讓成員間建立相互支持、相互理解、相互影響、共同成長(zhǎng)的積極關(guān)系，為團(tuán)體成員提供安全感、歸屬感和自我相同感，有利于改善患者的負(fù)面情緒，提高依從性，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度。

喉癌手術(shù)常伴氣管切開(kāi)，術(shù)后可能出現(xiàn)頻繁咳嗽、分泌物增多、吞咽障礙、誤咽嗆咳、喉狹窄、呼吸困難等癥狀，并且因?yàn)殚L(zhǎng)期佩戴套管，容易引起人們異樣的目光，誘發(fā)患者的心理負(fù)擔(dān)。本研究團(tuán)體心理輔導(dǎo)過(guò)程貫穿心理教育、支持表達(dá)、患者教育和認(rèn)知行為治療，指導(dǎo)患者合理表達(dá)情緒，提供應(yīng)對(duì)方式與技巧，講解喉癌相關(guān)健康知識(shí)。鼓勵(lì)改善消極的情緒，以樹(shù)立自信心及積極主動(dòng)的生活態(tài)度。

喉癌患者不僅要求切除腫瘤、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高生存率，也對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量提出要求。近年來(lái)，喉癌術(shù)后患者的護(hù)理及心理學(xué)問(wèn)題越來(lái)越被關(guān)注。團(tuán)體心理輔導(dǎo)過(guò)程中，問(wèn)題相似的成員在觀點(diǎn)的交互碰撞中更容易從多角度分析，解決問(wèn)題，也更易產(chǎn)生共鳴，從而改善負(fù)面情緒，提高護(hù)理滿意度。