多指標評估門診就診原發性高血壓患者心血管疾病發病風險研究

鄧利群，王茜，張冬花，左惠娟，林運*

我國心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的患病率仍處于上升階段，推算CVD現患病人數達3.3億［1］。PURE最新研究顯示，70%CVD歸因于可干預的危險因素，其中代謝因素（血脂異常、原發性高血壓、糖尿病、肥胖）歸因危險為41.2%，行為危險因素（如煙草使用、酒精、飲食、身體活動和鈉攝入）歸因危險為26.3%［2］。依據CVD多種危險因素水平高低和數目對未來10年CVD發生風險進行評估和危險分層，是確定動脈粥樣硬化性CVD（ASCVD）一級和二級預防措施的依據。目前，我國在大樣本隨訪研究基礎上建立了CVD 10年發病風險預測模型及危險分層工具［3-4］，2017年發布的《中國心血管病預防指南》［5］推薦了新的ASCVD危險分層標準。另外，為了強調干預可控的危險因素與行為，改善心血管健康，2010年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）提出，CVD防控應重點關注的7項心血管健康指標為：4 項行為因素（不吸煙、控制體質量、增加身體活動、合理膳食）和3項生理生化因素〔血壓、總膽固醇（TC）及空腹血糖（FPG）達到理想水平〕［6］。既往我國大樣本人群隨訪17年結果顯示，與滿足0～2項理想指標的人群相比，具有3～7項理想指標的人群ASCVD事件的發生率分別降低17%、34%、45%、56%和76%［7］。原發性高血壓是CVD最大的危險因素，歸因危險度達到22.3%［2］，是CVD防治重點干預人群，但原發性高血壓患者心血管健康行為和因素的評估未見報道。為全面評價原發性高血壓患者發生 ASCVD事件的防治現狀，綜合分析了原發性高血壓患者CVD發病風險以及理想心血管健康行為和因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究方法為橫斷面研究，選擇2016年6月至2017年6月在首都醫科大學附屬北京安貞醫院就診的原發性高血壓患者3 451例為研究對象。納入標準：（1）年齡≥35歲；（2）原發性高血壓病史半年以上；（3）3個月內進行過生化檢查。排除標準：（1）繼發性高血壓患者以及妊娠高血壓患者；（2）明確診斷的惡性腫瘤；（3）明確診斷的冠心病或腦卒中；（4）精神疾病、癡呆（不能領會醫生意圖）。本研究經首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會批準（批準文號：2015010），入選患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集 設計統一的調查問卷進行面對面詢問，一般信息包括：性別、年齡、缺血性ASCVD家族史、吸煙（現在吸煙、吸煙量、戒煙）、體育鍛煉等；病史信息包括：原發性高血壓病程及糖尿病、冠心病、缺血性腦卒中發病情況；現場測量身高、體質量和血壓。測量血壓時統一使用歐姆龍HBP-7071血壓計，患者測量血壓前休息10 min以上，每位患者測量血壓3次，相鄰兩次測量間隔1～2 min，取后兩次測量結果的平均值。血液生化檢查包括：TC、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、FPG。

1.3 相關指標定義 采用兩種方法對ASCVD發病風險進行評估及危險分層，一種方法是武陽豐教授建立的國人10年ASCVD風險評估預測模型（以下簡稱預測模型方法）［3-4］，另一種方法為《中國心血管病預防指南（2017）》提供的方法（以下簡稱指南方法）（LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L為高危）［5］。發病風險＜5%，5%～9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危［3，5］。理想的心血管健康定義采用AHA的建議［6］，包括7項理想的健康行為和因素〔（1）非藥物治療下血壓＜120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）非藥物治療下TC＜5.2 mmol/L（200 mg/dl）；（3）未經治療FPG＜5.6 mmol/L（100 mg/dl）；（4）不吸煙/戒煙；（5）理想的體質指數（BMI）；（6）身體活動達標；（7）健康飲食〕，本研究未收集健康飲食指標，除外理想血壓和健康飲食外，其余5項心血管健康指標納入分析。理想的BMI水平定義為：BMI＜24 kg/m2；理想的吸煙狀態定義為：從未吸過煙或戒煙超過1年；理想的身體活動定義為：每周至少150 min中等強度有氧運動或者75 min高強度有氧運動；理想飲食定義為符合膳食指南健康飲食標準4～5條［6-7］。現在吸煙：過去吸煙達到100支，且調查前30 d內吸過煙［8］。

1.4 統計學方法 利用 SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析。分類變量以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。評估兩種方法對ASCVD危險分層判斷的一致性采用Kappa一致性檢驗。正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示。統計學分析均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本信息及ASCVD危險評估因素 年齡40～74歲，平均年齡為（57.3±8.2）歲，55歲以上2 110例（61.1%），女性2 351例（68.1%），原發性高血壓病程中位數為5年。《中國心血管病預防指南（2017）》［5］直接確定為高危的條件：LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L、糖尿病（年齡≥40歲）、原發性高血壓3級的比例分別為4.9%、24.9%、2.9%和3.7%。FPG、TC、LDL-C、血壓以及BMI的平均水平見表1。

表1 原發性高血壓患者基本信息及其發生ASCVD危險評估因素（n=3 451）Table 1 Basic information and risk factors of ASCVD in patients with essential hypertension

2.2 兩種工具對原發性高血壓患者ASCVD發病風險分層 ≥55歲的原發性高血壓患者，兩種工具判斷的ASCVD不同危險人群的構成比較，差異有統計學意義（χ2=10.608，P=0.005），預測模型方法判斷ASCVD為高危的比例高于指南方法初評的結果（χ2=4.219，P=0.040）。＜55歲的原發性高血壓患者，兩種工具判斷的ASCVD不同危險人群的構成比較，差異有統計學意義（χ2=534.350，P＜0.001）；預測模型方法評估以低危為主（76.3%），高危的比例僅為6.6%，指南方法初評高危比例達到29.5%。對中危患者進行余生風險評估，66例患者（13.0%）調整為高危，最終高危患者比例達到34.5%，見表2。

表2 原發性高血壓患者發生ASCVD風險分層情況〔n（%）〕Table 2 Risk stratification of ASCVD in patients with primary hypertension

2.3 兩種方法對≥55歲的原發性高血壓患者ASCVD風險評估一致性 預測模型方法判斷為低危、中危和高危的患者，指南方法同樣評估為低危、中危和高危的比例分別為51.9%（347/668）、44.5%（282/633）和56.0%（442/789），一致率為50.8%，經內部一致性檢驗，Kappa值=0.261（u=17.010，P＜0.001），故兩種判定標準一致性較差，見表3。

表3 兩種方法對ASCVD發生風險評估情況Table 3 Risk assessment of ASCVD by two tools

2.4 不同原發性高血壓患者理想心血管健康行為和因素比較 僅2.4%患者具有5項健康行為和因素，70.4%具有2～3項健康行為和因素。女性原發性高血壓患者不吸煙/戒煙比例、理想BMI比例、 FPG＜5.6 mmol/L、血壓＜120/80 mm Hg比例高于男性，TC＜5.2 mmol/L比例低于男性，差異均有統計學意義（P＜0.05）；不同性別原發性高血壓患者理想身體活動比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同性別原發性高血壓患者心血管健康指標的數目比較，差異有統計學意義（ P＜0.05）；女性≥1項、≥2項、≥3項、≥4項心血管健康指標的比例均高于男性，差異有統計學意義（ χ2=33.980，P＜0.001；χ2=34.946，P＜0.001；χ2=107.419，P＜0.001；χ2=37.488，P＜0.001），見表 4。

表4 不同性別原發性高血壓患者理想心血管健康行為和因素比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of ideal cardiovascular health behavior and factors in patients with essential hypertension of different genders

3 討論

本研究發現，90%以上的原發性高血壓患者至少伴有1項代謝相關的危險因素。對于≥55歲的原發性高血壓患者，預測模型方法評估為高危的比例略高于指南方法的評估結果，但二者內部一致性較差；＜55歲且指南方法評估為中危的原發性高血壓患者，經余生風險評估，超過10%調整為高危。調整后，兩年齡組不同危險分層的構成比基本一致，因此，有可能高估了低齡原發性高血壓患者ASCVD的風險；和指南評估結果相比，預測模型方法低估了低齡人群ASCVD的風險。僅2.4%具有全部5項健康行為和因素，70.4%具有2～3項健康行為和因素；男性具有2項以上健康行為和因素的比例低于女性。

ASCVD風險分層是制定治療策略以及一級和二級預防措施的依據。多個國家在大人群隨訪研究的基礎上建立了ASCVD風險預測模型，并在此基礎上制定了評分方案和分層標準［9］。我國也建立了個體10年CVD發病風險預測模型和危險分層方案［3-4］。但各國預測模型存在的一個共同的問題，低估低齡人群ASCVD的發病風險［10-11］。為了改善這一問題，《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》建立了新的評估方法，首次提出對55歲以下處于中危者進行余生風險評估，以校正評估及危險分層結果［12］。《中國心血管病預防指南（2017）》［5］在《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［12］的基礎上，將無需進行ASCVD危險評估直接列為高危的條件增加了單個危險因素極高者條件，進一步擴大了高危人群的比例。對＜55歲，初次評估為中危者進行余生風險評估，修正分層結果［5］。本研究對比預測模型方法和指南方法對原發性高血壓患者發生ASCVD危險的評估結果。對于≥55歲的原發性高血壓患者，兩種評估方法危險分層的構成比沒有顯著差別，但內部一致性較差。而對于＜55歲的患者，兩種評估方法危險分層結果存在顯著的差異，和指南方法相比，預測模型方法低估了此人群發生ASCVD的風險。而通過余生風險評估，約10%的中危患者調整為高危。但本研究發現，調整后≥55歲和＜55歲患者不同危險分層的構成比基本一致，因此，推斷《中國心血管病預防指南》有可能高估了低齡原發性高血壓患者發生ASCVD的風險。沈德蕾等［13］采用《中國成人血脂異常防治指南》的方法對上海市徐匯區45～55歲居民發生ASCVD風險進行評估，經余生風險評估后，超過80%為高危，高估了此人群發生ASCVD的風險。此結果還需在大規模人群中進一步驗證。如果進一步研究得出相同的結論，則需要調整余生風險的評估標準，保證評估結果的合理性。

理想的心血管健康行為因素和危險因素相反，反映了ASCVD預防的價值，旨在通過生活方式調整，干預可控的危險因素與行為，改善心血管健康。理想的健康行為和因素包含了3項代謝性指標，4項行為指標。具有健康行為和因素數目越多，ASCVD的發病風險越低［7，13-18］。隊列研究表明，如果達到7項理想心血管健康指標，我國成年人可減少62.1%的ASCVD發生風險。如果能夠保持4項理想的健康行為，可減少17%的ASCVD發生風險。與滿足0～2項理想健康指標的人群相比，具有3、4、5、6、7項理想指標者發生ASCVD事件的風險分別降低17%、34%、45%、56%和76%。由此推測，如果能達到心血管健康的理想狀態，可以預防62.1%的ASCVD事件（38.7%的冠心病事件、66.4%的腦卒中事件以及60.5%的ASCVD性死亡事件）的發生［7］。但值得特別關注的是，中國成人理想心血管健康者僅占0.2%（男性：0.1%；女性：0.4%）；0.7%（男性，0.4%；女性1%）保持了4項理想健康行為，13.5%（男性：5%；女性：22.3%）具有4項理想健康因素。這項研究還提示，女性擁有理想健康行為和因素的數目多于男性，多數男性有3～4項，而女性多為4～5項［18］。本研究也有相同的發現，女性3項健康行為和因素（不吸煙、理想BMI、未治療的FPG＜5.6 mmol/L）的比例均高于男性，而男性僅1項健康因素（TC＜5.2 mmol/L）的比例高于女性。

本研究存在不足之處：首先，本研究為單中心橫斷面研究，只收集了首都醫科大學附屬北京安貞醫院門診就診的原發性高血壓患者，研究對象可能存在選擇性偏移，比如，病情比較重，危險因素多，危險分層為高危的患者比例較高，研究結果不能外推到原發性高血壓群體。其次，本研究沒有收集患者飲食相關的信息，未得出健康飲食在原發性高血壓患者中的比例，在進行理想健康行為和因素數目分析時，未能將健康飲食納入。最后，由于研究對象為服藥治療的原發性高血壓患者，健康因素指標“非藥物治療下BP＜120/80 mm Hg”不存在，因此本研究只分了7項健康行為或因素中的5項。

綜上所述，本研究采用危險因素水平、兩種危險評估方法以及理想心血管健康指標綜合評估原發性高血壓患者心血管病發病風險，發現90%以上的原發性高血壓患者至少伴有1項代謝相關的危險因素；對于≥55歲的原發性高血壓患者，預測模型方法評估為高危的比例略高于指南方法，但二者內部一致性較差；和指南評估結果相比，預測模型低估了低齡人群ASCVD的風險。僅2.4%的原發性高血壓患者具有全部5項健康行為和因素，70.4%具有2～3項健康行為和因素。

作者貢獻：鄧利群、左惠娟進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，統計學處理，結果的分析與解釋；鄧利群、王茜、張冬花進行數據收集；鄧利群進行數據整理，撰寫論文；左惠娟進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；林運對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。