云南省納西族居民煙草暴露相關慢性阻塞性肺疾病的經濟負擔研究

劉穎楠，王旭明，申靜蓉，崔文龍，何連菊，左春梅，蔡樂*

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種慢性呼吸系統疾病，主要特征為氣流受限，現已成為世界上第四大死亡原因［1］。有研究顯示，COPD發病的危險因素之一是吸煙［2］。而COPD作為反復發作的一種慢性病，其在中國治療成本極高，會給患者的家庭及社會帶來沉重的經濟負擔［3］。云南省麗江市玉龍納西族自治縣位于云南省的西北部，該地區總人口22.25萬人，納西族則占玉龍納西族自治縣總人口的55.6%［4］。本研究旨在分析納西族COPD患者的疾病經濟負擔，測算歸因于吸煙/被動吸煙的COPD疾病經濟負擔，從而為降低當地COPD患者的經濟負擔提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018年7—8月，運用多階段分層隨機抽樣的方法，抽取2 531例在云南省麗江市玉龍納西族自治縣居住時間＞5年的且年齡≥35歲的納西族居民，對其進行問卷調查及肺功能檢測。先將玉龍納西族自治縣轄內的16個鄉（鎮）按經濟收入分為好和差兩個等級（以2017年玉龍納西族自治縣人均生產總值作為衡量標準），在好和差兩個等級中各隨機抽取1個鄉（鎮）；從選取的2個鄉（鎮）中采用比例概率抽樣的方法，各抽取3個行政村；最后采用單純隨機法從選取的各個村中抽取≥35歲的納西族居民進行問卷調查、體格檢查和肺功能檢查。納入標準：（1）年齡≥35周歲；（2）居住于玉龍納西族自治縣5年及以上；（3）意識清楚，依從性好，能用普通話或漢語方言進行交流；（4）既往無癡呆病、精神病；（5）自愿參加并取得知情同意。排除標準：合并各種精神疾病、惡性腫瘤及急慢性傳染病者。本研究已通過昆明醫科大學倫理委員會批準（批準號：20160218）。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查 采用自行設計的問卷（經預調查，克朗巴赫系數為0.87），對調查員統一培訓后，對調查對象進行一對一的面訪調查。培訓內容包括本次調查的目的、內容、方法、現場問卷技巧、肺功能、身高、體重測量儀的規范使用。問卷內容包括：年齡、性別、文化水平、人均年收入、COPD患病情況、家族史及醫療費用支出情況（門診費、住院費、交通費/住宿費、藥費、營養費等）、被動吸煙和吸煙情況等。各調查點指定專門負責人，在調查結束后，統一收集、核查問卷，確保問卷沒有空、漏選項，并對在調查過程中遇到的各種問題進行及時總結，商討解決方案。無效問卷標準：（1）問卷漏填選項過多；（2）問卷中的問題勾選答案皆為同一個或有規律性；（3）未按問卷提示及要求進行填寫。

1.2.2 肺功能檢查 采用日本捷斯特CHEST HI-101肺功能儀，對醫院呼吸科醫師統一培訓合格后，由其對研究對象進行肺功能檢查。第1秒用力呼氣末容積（FEV1）和用力肺活量（FVC）是主要測量指標。重復檢查3次后選取合格的結果做好記錄。

1.2.3 體格檢查 身高、體質量、腰圍、臀圍測量。（1）身高測量：使用身高測量尺，先將量尺固定好。受試者直立，足跟靠攏且靠近量尺，測量人員讀取量尺上的讀數，精確到0.1 cm。（2）體質量測量：受試者自然站立在體質量計踏板的中央，保持身體平穩，記錄數據精確到0.1 kg。（3）腰圍測量：受試者測量時保持呼吸平緩，身體直立，腹部放松，雙臂下垂，雙腳合并，調查者將帶尺在臍上0.5～1.0 cm處水平環繞1周，肥胖者則選擇腰部最粗的地方水平環繞1周來測量腰圍。（4）臀圍測量：被測者放松兩臀，保持自然呼吸并站立，平視前方。調查者將軟尺置于臀部向后最突出的地方，水平圍繞臀1周測量。

1.2.4 診斷標準及相關定義 （1）COPD診斷標準：以肺功能檢查作為金指標［5］，支氣管擴張試驗后 FEV1/FVC＜0.7為COPD的診斷標準。（2）吸煙：采用WHO的定義，到目前為止吸煙超過100支。（3）被動吸煙［6］：不吸煙者在1周內有1 d以上的時間，吸入吸煙者呼出的煙霧至少15 min/d。

1.3 統計學方法 對問卷進行收集整理后，問卷數據運用EpiData 3.1軟件進行雙錄入，采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。非正態分布的計量資料以M（QR）表示；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；吸煙/被動吸煙與COPD患病的關系采用多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查人群基本情況 本次調查共發放問卷2 600份，回收有效問卷2 531份，有效回收率為97.35%。男1 245例（49.20%），女1 286例（50.80%）。患COPD 447例，COPD患病率為17.66%，其中男237例（19.04%），女210例（16.33%）；年齡35～44歲組有450例（17.78%），45～54歲組有698例（27.58%），55～64歲組有612例（24.18%），65～74歲組有491例（19.40%），≥75歲組有280例（11.06%）；文化水平為初中及以上者899例（35.50%），小學及以下者1 632例（64.50%）；人均年收入≤5 000元者1 296例（51.20%），﹥5 000元者1 235例（48.80%）；有COPD家族史者有32例（1.26%）。

2.2 云南省納西族居民吸煙/被動吸煙情況 吸煙者1 027例，吸煙率為40.58%，其中男974例（78.23%），女53例（4.12%）；男性吸煙率高于女性，差異有統計學意義（χ2=1 440.98，P＜0.001）。被動吸煙者969例，被動吸煙率為38.29%，其中男372例（29.88%），女597例（47.46%）；女性被動吸煙率高于男性，差異有統計學意義（χ2=18.542，P＜0.001）。

2.3 云南省納西族居民COPD患者疾病經濟負擔情況

云南省納西族居民COPD患者的人均直接疾病經濟負擔、人均間接疾病經濟負擔和人均疾病經濟負擔分別為2 827.82元、105.00元和2 932.82元。COPD患者的人均直接疾病經濟負擔占人均疾病經濟負擔的96.42%（2 827.82/2 932.82）。在人均直接疾病經濟負擔中，占比最高的是住院費（53.61%，1 516.00/2 827.82），其次是藥費（35.29%，998.00/2 827.82），見表1。

表1 云南省納西族居民COPD患者經濟負擔情況（元）Table 1 Economic burden of Naxi people with COPD in Yunnan Province

2.4 云南省納西族居民吸煙/被動吸煙與COPD患病的關系 以是否患有COPD（1=否，2=是）為因變量，以性別（1=男，2=女）、文化程度（1=小學及以下，2=初中及以上）、吸煙（1=否，2=是）、被動吸煙（1=否，2=是）、肥胖（1=否，2=是）、中心性肥胖（1=否，2=是）、COPD家族史（1=沒有，2=有）作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，納入和排除標準分別為α=0.05 和α=0.1。結果顯示，吸煙者患COPD的風險為非吸煙者的1.903倍〔OR=1.903，95%CI（1.507，2.404）〕，被動吸煙者患COPD的風險為非被動吸煙者的2.195倍〔OR=2.195，95%CI（1.718，2.805）〕；COPD的吸煙PAR為26.82%，被動吸煙PAR為31.39%；其中，男性的吸煙PAR為43.52%。女性被動吸煙PAR為29.64%，見表2。

表2 云南省納西族居民吸煙/被動吸煙與COPD患病的關系Table 2 The relationship between active /passive smoking and COPD among the Naxi people in Yunnan Province

2.5 云南省納西族居民歸因于吸煙/被動吸煙的COPD經濟負擔情況 云南省納西族居民COPD總經濟負擔為6 407萬元，歸因于吸煙、被動吸煙的經濟負擔分別為1 718萬元、2 011萬元，云南省納西族居民歸因于吸煙和被動吸煙的COPD總疾病經濟負擔占COPD總疾病經濟負擔的58.20%（3 729/6 407）。其中，男性COPD患者歸因于被動吸煙的經濟負擔低于其吸煙，而女性則相反，見表3。

表3 歸因于吸煙/被動吸煙的COPD經濟負擔情況（萬元）Table 3 The economic burden of COPD attributable to active /passive smoking

3 討論

COPD的患病率較高，治療費用高昂，因COPD帶來的疾病經濟負擔較重。本研究通過調查，并對云南省納西族居民歸因于吸煙和被動吸煙的COPD的經濟負擔進行分析，對減輕當地COPD患者的疾病經濟負擔具有一定的現實意義。本研究結果顯示，云南省納西族居民的吸煙率為40.58%，高于趙白帆等［8］的調查結果（32.2%），也高于云南省白族居民的調查結果（30.5%）［9］，原因有待于進一步研究。云南省納西族男性居民吸煙率為78.23%，高于重慶社區15歲及以上男性的調查結果（43.46%）［10］。而女性吸煙率為4.12%，高于2017年云南省調查結果（1.2%）［8］；男性吸煙率明顯高于女性，與吳超等［11］調查結果一致。提示當地居民吸煙率較高，男性吸煙行為普遍存在，而女性吸煙情況也不容忽視。云南省納西族居民的被動吸煙率為38.29%，高于云南省白族居民的被動吸煙率（21.1%）［9］。女性的被動吸煙率為47.46%，略高于丁榮楣等［12］的調查結果（46.88%），女性被動吸煙率高于男性，提示該地區居民面臨的被動吸煙情況較為嚴重，尤其是女性。提示應加強當地居民關于被動吸煙與吸煙危害方面的認知，加強對女性在被動吸煙方面的健康教育，積極開展控煙措施。

云南省納西族居民COPD患病率為17.66%，高于我國40歲及以上人群COPD患病率（13.7%）［13］。此次調查發現，被動吸煙與吸煙均是COPD的重要危險因素，與既往研究結果一致［14-16］。根據此次研究，計算得出的PAR可知，當地患有COPD的PAR 26.82%是由吸煙所導致，31.39%由被動吸煙所致。提示被動吸煙與吸煙均對當地居民的健康造成了危害，在一定程度上使當地居民患COPD的概率增加。因此，在當地開展吸煙與被動吸煙的健康教育，加大控煙力度，減少被動吸煙和吸煙，有助于降低當地COPD患病率。

調查地區COPD患者的人均直接疾病經濟負擔占人均疾病經濟負擔的96.42%，提示COPD患者的直接疾病經濟負擔較重，其中以住院費用為主（53.61%），與寧波社區調查結果一致［17］，其次是藥費（35.29%）；住院費和藥費是當地COPD患者人均疾病經濟負擔的主要構成部分，與歐洲的一項調查結果一致［18］。提示當地COPD患者就診費用較高，用于治療COPD的費用較多，治療COPD給當地居民帶來的疾病經濟負擔較重。原因可能是COPD是一種病程長、進展緩慢、早期不易發現且反復發作的慢性病，多依賴于住院治療［17］，需常年堅持服藥。因此，應加強對當地居民的肺功能檢查，促進其對COPD的早發現、早治療。同時，針對COPD這一慢性病，應給予醫保政策支持，控制治療和藥品費用，從而減輕COPD患者的疾病經濟負擔。

調查結果顯示，云南納西族居民歸因于吸煙和被動吸煙的COPD的經濟負擔分別為1 718萬元、2 011萬元，其歸因于吸煙和被動吸煙的COPD總疾病經濟負擔占COPD總疾病經濟負擔的58.20%。提示吸煙與被動吸煙會加重當地居民的COPD疾病經濟負擔。云南省納西族男性歸因于被動吸煙的經濟負擔低于吸煙，而女性則相反。原因可能是男性吸煙率較高，且高于女性［13］，而女性被動吸煙率高于男性，被動吸煙的主要受害人群為女性［12］；吸煙指數與COPD的患病率之間為正相關［19］。當地政府應實施切實可行的控煙措施，積極動員吸煙者戒煙，幫助當地居民養成健康的生活方式，減少吸煙與被動吸煙帶來的危害，降低當地歸因于吸煙和被動吸煙的疾病經濟負擔。

本文價值：

（1）國內關于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的研究主要以整個COPD患者人群和COPD門診或住院患者作為研究對象，而以少數民族居民作為對象的研究較少，本研究對云南省納西族開展調查，可一定程度上彌補國內相關研究的不足；（2）本研究從流行病學和衛生經濟學的角度客觀分析云南省納西族居民COPD患病所導致的經濟負擔。研究結果對相關政府部門制定醫療政策具有一定的參考價值。

本文局限性：

調查問卷中涉及被調查對象的經濟負擔相關數據時，由于COPD患者對自身患病費用等相關情況回憶不清，不可避免地存在回憶偏倚。

作者貢獻：劉穎楠負責現場資料的采集和分析、論文撰寫工作；蔡樂負責研究設計和方法學指導，對文章整體負責；崔文龍負責調查組織協調、質量控制；王旭明負責現場資料的采集和分析；申靜蓉、何連菊、左春梅負責資料收集。

本文無利益沖突。