卒中患者要小心“四大惡人”

陳富濤

金庸小說《天龍八部》中有讓人生厭的“四大惡人”。而對于卒中患者來說，高血壓、血脂異常、同型半胱氨酸、糖尿病等也是讓其不勝其煩的“四大惡人”。根據流行病學數據顯示，高血壓是卒中的首要危險因素，血脂異常占據第二位，第三位是同型半胱氨酸的增高，第四位是糖尿病。而卒中具有發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高和經濟負擔高的“五高”特點，約1/4的患者在1～5年內會再次發生中風。因此，卒中患者在病情穩定后仍不能大意，要留心對危險因素尤其是“四大惡人”的控制。

高血壓

據統計，40%的卒中與高血壓相關，且卒中的風險會隨著血壓水平的升高而上升。因此，卒中患者應該首要關注自己的血壓水平，如果已經確診患有高血壓，應該通過改善生活方式和使用藥物的方式來控制血壓。

改善生活方式即非藥物治療，包括減重、心臟健康飲食結構、減少鈉攝入、補充飲食中鉀攝入、在訓練計劃指導下的增加鍛煉以及限酒。

卒中一級預防的一線抗高血壓藥物包括鈣離子通道拮抗劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB），可遵醫囑選擇使用。對于10年心血管疾病風險≥10%且平均收縮壓≥130mmHg或平均舒張壓≥80mmHg的人群，以及10年心血管疾病風險<10%且平均收縮壓≥140mmHg或平均舒張壓≥90mmHg的人群，抗高血壓藥物治療不可或缺。

老年高血壓患者的降壓目標為150/90mmHg以下，但舒張壓不要<70mmHg。

血脂異常

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高為頸動脈粥樣硬化的危險因素，與缺血性卒中相關性較大。治療中度高膽固醇血癥，可使缺血性腦卒中的發生率降低19%～31%。因此，包括《中國腦卒中防治血脂管理指導規范》在內的多部指南建議，一旦確診為缺血性腦卒中，無論病因是否為動脈粥樣硬化以及膽固醇水平是否正常，均建議使用他汀類藥物治療以降低血管性事件復發風險。推薦將LDL-C控制在1.8mmol/L以下或者至少降低50%，如基線LDL-C 已達到該目標值，仍需要使其進一步降低30%。若使用他汀一段時間仍不能使膽固醇達標，可與其他調脂藥物聯合應用，可獲得安全有效的調脂效果。

高同型半胱氨酸升高

我們的身體如果缺乏葉酸，就可能會導致蛋氨酸的中間代謝產物——同型半胱氨酸（Hcy）的轉化受阻，從而出現同型半胱氨酸偏高的情況。據臨床統計，同型半胱氨酸升高，會導致高血壓的風險增加3倍；同時會加重動脈粥樣硬化的風險，而動脈粥樣硬化是卒中的根源。另有研究顯示，同型半胱氨酸每升高5μmol/L，卒中風險就會增加59%。因此，卒中患者也要適量補充葉酸，日常飲食中，蔬菜、水果、種子都含有相對較多的葉酸；對于抽血化驗明確同型半胱氨酸已經升高的人群，除了通過飲食補充葉酸，也要在醫生指導下通過補充葉酸片來降低同型半胱氨酸的水平。

糖尿病

糖尿病患者發生卒中的危險增加3.6倍，且有大約20%的糖尿病患者死于卒中。因此，對于卒中伴2型糖尿病的患者，應該進行包括改善生活方式、降血糖、調血脂、降壓、抗血小板聚集等在內的綜合治療，以降低卒中再次發生的概率。在降糖治療方面，2型糖尿病患者首選二甲雙胍，不適合二甲雙胍治療者可選擇α糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑；單用二甲雙胍治療而血糖仍未達標者，可加用胰島素促泌劑、α糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、噻唑烷二酮藥物、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑。