TSE體系在航空安全管理中的應用探索與思考

肖毅 劉寶 幸紹平

摘要：探討了民航維修安全運行考核方式，建議飛機維修行業在以不安全事件結果為導向的安全考核的基礎上，實施以維修實施過程和維修事件結果并重考核為導向的全面系統評價體系（TSE）。文章從理論模型、體系結構、數字化管理、系統可靠性管理、評價實施等方面介紹了TSE體系，運用APS理論和PADC循環理論闡述如何實施TSE體系，旨在為行業推薦一套科學、標準、規范的安全管理方法。

關鍵詞：全面系統評價體系；評價模型；考核指標；不安全事件；警戒門檻值

Keywords：TSE；evaluation model；assessment index；unsafe event；alarm threshold

0 引言

大型飛機運營人的飛機維修系統是一個龐大復雜的運行系統。以中國民航三大航司來講，其飛機維修保障基地是以各自的主基地為中心，建立了幾乎覆蓋中國各主要大中型城市的分基地。如何管理這么龐大復雜的維修基地并保障其安全運行，是航司必須考慮的大事[1]。長期以來，航司建立了任務完成數量、分區安全責任明確、以不安全事件產生結果為導向的考核方式，這種考核方式就是以產品輸出結果的質量和數量為中心、以產品制造過程出現不安全事件為中心的兩種考核方式[2]。

產品輸出結果的考核由航司經營業績管理部（一般指航司內設的企管部）制定考核方案，以維修系統各維修基地為考核范圍，設定定檢完成架數、出勤故障率、飛機可用率、勞動生產率等5～6個考核指標，對各基地的考核指標完成情況進行打分排名，根據排名情況對各維修基地實施不同等級的獎懲。

不安全事件產生結果的考核由航司安全管理部門制定安全考核方案，設定不安全事件考核指標，與各維修基地簽訂《安全生產責任書》，按照《航空安全管理手冊》進行定性，對發生不安全事件的單位或個人實施問責，輕則通報批評、扣罰工資獎金，重則降級、撤職，甚至解除勞動合同。

上述兩種考核方式在民航發展過程中大大促進了安全管理水平的提高和產品的完好率，但過于關注事后管理，事前管理、事中的持續監督的管理力度還不夠，不能完全真實地反映維修基地的本質安全的真實性。航司發生定性的不安全事件和不安全信息瞞報事件后，最嚴重的可能停業和破產，無論事后實施何種問責方式，都已無法挽回。那么，能不能找到一種在發生不安全事件或瞞報事件之前就對維修過程進行考核、精準識別系統漏洞，前置風險預防措施，以減少不良結果的考核方式？本文介紹的全面系統評價體系（Total System Evaluating，簡稱TSE）就是一種以維修過程和結果并重的考核方式。

1 TSE體系總體介紹

TSE體系是一個在結果考核方式的基礎上，實施產品生產過程和輸出結果并重的考核方式，前移安全管理關口，識別系統管理漏洞，以管理過程為手段，達到減少不安全事件數量，提高產品完好率的目的。

1.1 TSE體系考核覆蓋人、機、料、法、環所有管理要素

傳統維修運行考核方式，普遍關注產品輸出結果和不安全事件結果的10個左右考核指標，重點考核不安全事件的定性。目前，航司按照民航局要求建立現代安全管理體系理念[3]，重點建立和完善安全責任體系、規章手冊體系、訓練培訓體系、過程控制體系、風險管控體系、安全文化體系、科技創新體系等安全七大體系，要求安全管理從“人盯人、人盯事”向“盯系統”轉變，為安全管理賦能[1]。TSE體系正是“盯系統”的安全管理模式，覆蓋了所有業務實施過程評價的安全管理體系。

TSE體系考核指標輻射了維修過程的人、機、料、法、環所有管理要素，“T”是指結果和過程，“S”是指維修過程的生產管理、質量管理、培訓管理、航材管理、工具設備管理等全系統管理項目，“E”是指實施所有管理項目的過程和結果考核，所以TSE體系也稱之為增強型安全評價體系。航司可按照APS理論實施一個TSE評價活動，每年循環實施APS化的TSE評價，也體現了PADC循環理論。

TSE使用系統評價指標需求分析方法得出所有管理項目的考核指標，考核指標貫穿于整個飛機維修過程的基地領導層、安全、質量、生產、技術、培訓等項目。評估部門借助維修可靠性管理理論，設定一個維修基地的總分值和每個項目的基準分值，根據管理經驗分析得出關注級重要考核項目，計算出關注級項目和維修單位的警戒門檻分值，依托各維修基地實際運行產生的工作記錄、監察報告、訪談記錄等證據進行評價打分，對總分和各項目進行加權計算，如果低于警戒門檻分值，安全部門必須對相關基地和個人實施問責，采取糾正措施，進行事前防控，實現本質安全。

1.2 TSE體系的理論基礎

按照ICAO提出的事故鏈理論，事故、事故征候發生的原因極少是由一個原因引起的，而是由許多人為因素形成一條事故鏈[4]。如果在管理、維修、組織機構等出現差錯的環節上，建立預防差錯的有效措施，截斷“鏈條”中任一環節，事故和事故征候就可能避免。事故鏈理論揭示事故背后存在各種管理、人為因素，安全管理不應注重結果考核，應是對產品生產過程、產品輸出結果的并重考核，這就是TSE體系創新方法產生的理論依據。

事故鏈理論只是揭示了不安全事件產生的原因，需建立預防差錯的有效措施，但沒有提出如何建立有效措施。TSE體系正是預防不安全事件、實施事前管理的有效措施之一。

1.3 TSE體系的要點

總體來講，TSE體系體現“二三三四”工作體系：強化二個并重考核，TSE實施過程和結果兩種方式并重的考核方式，是增強型考核。運用三個科技創新手段，TSE是一個復雜和龐大的系統，要使用數字化管理理念，開發一套以數字為基礎的信息化系統，才能實施無差錯管理；同時，TSE評價循環推進的過程也是不斷產生數據的過程，應運用大數據理念，對不斷產生的危險源數據實施有效管理，方便員工使用；另外，運用可靠性管理手段，分析系統運行趨勢，確保系統運行分數不低于警戒門檻值。應用三個成熟理論，TSE體現了ICAO提出的事故鏈理論，運用PADC循環理論實行每年周期性考核，每個考核可按照APS理論向前推進。執行四個典型過程，TSE實施過程涵蓋了制定評價模型、確定警戒門檻值、實施評價、整改提升四個典型過程。

2 TSE體系的評估模型結構

目前，中國民航某大型航司已建立安全七大體系之一的過程控制體系[1]，要求建立和完善各專業、各級業務過程控制管理制度，包括建立程序的分發、培訓、監督檢查、追責處理等監督執行工作制度，緊盯過程控制的關鍵節點。

TSE體系正是落實航司安全管理過程控制體系的措施之一，重點建立評價模型結構。TSE體系有4級考核指標，內容由粗到細，層級由高到低，其模型結構如圖1所示。第1級指標分為宏觀量化指標和過程評價指標，宏觀量化指標就是以結果為導向的傳統運行考核方式，其考核指標一般包括安全、質量、可靠性、運行、效率和價值創造共6個指標，這里不詳細介紹。第2、3、4級指標采用系統評價指標需求分析方法，分析出覆蓋人、機、料、法、環項目的檢查內容。

典型的TSE體系指標需求分析流程如圖2所示。飛機維修系統根據局方規章和本公司政策要求編制手冊程序，作為維修工作的依據和實施細則。為了落實局方和公司政策要求，將整個維修業務的考核分成結果考核和過程考核，形成第1級考核指標；航司按照公司手冊設置維修系統組織機構和編制落實部門，逐條列出與組織機構對應的具體崗位名稱，作為第2級指標；按照工作程序逐條梳理各工作崗位，確定各工作崗位對應的職責，然后按照各工作崗位和職責形成相關的工作子項目，作為第3級指標；根據工作子項目所列內容以及工作職責推出評價內容；最后綜合工作子項目和評價內容，分析出具體的檢查單，作為第4級考核指標。

針對中國三大航的典型飛機維修系統，TSE體系是個龐大的考核體系，經過全面分析和推算，考核指標檢查單條目可達300多個。

第1級指標包含宏觀量化指標和過程評價指標共2個大項目。

第2級過程評價指標覆蓋飛機維修所有業務的實施項目，包含變化及應對、基地班子、安全、質量、生產、技術、培訓、生產支援、車間、員工滿意度、后勤保障、IT系統共12個項目。

第3級指標是利用案例分析、SMS手段（安全管理系統）、監察、質量審核等手段，分析出各工作崗位在實際工作中易出現風險的工作子項目，如領導班子崗位分析出三重一大、黨總支會、發展規劃、分工協作、工作推進共5個子項目，生產崗位分析出生產日會、生產周/月會、A檢控制、保留項目控制、維修項目控制、運行控制、工時管理共7個子項目，以此類推，其他10個項目分析出對應的子項目。據統計，一個典型大型飛機維修企業的TSE體系第3級指標可分析出輻射所有業務的78個子項目。

第4級考核指標是依據第3級指標的子項目制定的工作檢查單，是安全評價人員工作指南和實際工作的落腳點。為了制定檢查單，要根據3級指標歸納出各子項目的評價內容，再由評價內容衍生出檢查單具體條目。例如，“A檢控制”的內容為“評價人力資源、合理安排任務、均衡工作量；匹配航班計劃，無延期出廠影響航班事件；提高維修間隔利用率”，由此評價內容制定出5個檢查條目：1）定檢班組每月工時量是否滿足局方限定工時；2）定檢前是否檢查人員、工具、航材、工作單卡、機位準備情況，并發布結果；3）是否能確保航班間隔時間滿足定檢工作需求；4）發生A檢出場首班延誤后，是否能落實考核責任；5）能否建立有效控制手段，確保定檢間隔利用率達標。針對大型航司維修系統，安全評價部門可以歸納出350余條檢查條目。

3 TSE體系的數字化管理

現代航司的安全體系還包括科技創新體系和風險控制體系[1]。科技創新體系的理念重在加強科技成果的應用，推進科技運用，加強升級改造，鼓勵建立安全研究機制、產學研相結合，找準科技支撐的落腳點，將科技創新轉化為生產力，產生效益。風險管控體系的理念重在對趨勢性風險、系統性風險以及對其他重大風險的分析、研究、控制，把風險管控細化到每個航班、每個人、每項工作，規范各層級危險源庫管理，保證危險源庫與風險變化同步，并且加強危險源庫的實際運用，制定和落實好防控措施。

TSE體系的數字化管理體現了航司建立的安全科技創新體系和風險管控體系，下面具體介紹。

3.1 TSE體系的數字信息系統管理

TSE體系是個龐大的評價體系，日常評價過程中產生大量考核數據，如果采用傳統的紙張、人工記錄、人工計算等方式進行管理，工作量將非常巨大，也容易出現錯誤。采用現代科學技術，實施數字化管理，開發一套信息化系統，建立各業務模塊清晰、條目清楚、內容詳細的TSE體系數字化管理系統，能夠實現有效的管理。

開發系統時，以數字對大項目、項目、子項目、檢查單進行編號；安全評價人員在對一個單位考核時，對照檢查單各條目一一打分，由于條目巨大，必須依靠系統計算，將分數輸入系統后自動算出考核分數。利用數字化系統可以計算出某個基地的考核分數，也可計算出各基地某個指標的對比情況。

3.2 TSE體系的大數據管理

TSE體系的大數據管理體現了航司安全管理的風險管控體系。安全考核人員實際工作時，隨著打分條目的增加，會產生大量的數據，這些數據是寶貴的財富，可以使用大數據管理手段對之進行有效的管理，挖掘數據價值，依托數字化對數據進行分析，產生危險源數據庫。隨著考核數次的增加，不斷更新危險源數據庫。評價人員在此基礎上分析事件發生的概率和嚴重程度，形成風險度極高的數據庫并給以編號，供員工參考。同時，對于分析出的風險，必須采取預防措施，措施包括修訂手冊或工卡、進行機構調整等。

3.3 TSE體系分數標準的設定

TSE體系是以數字來衡量各考核項目的性能，可細化到各檢查單各條目，以分數表達檢查的滿意度，結合營運人維修系統特點，設定考核指標分數。將一個維修基地的過程和結果兩個考核指標的基準滿分設為100分。100分在各考核指標的分布，運用可靠性理論，優先考慮與安全直接相關的項目。在1級指標中，宏觀量化指標（傳統結果指標）占30分，過程評價指標占70分；在2級指標中，安全、質量、生產占比較高；上級指標分數依次分配到下一級子項目中，最后分配到評價實施依據的第4級考核指標上。

4 TSE體系的的可靠性管理

按照適航法規，航司必須建立可靠性管理系統[5]。可靠性管理系統分析飛機及其安裝部件的運行性能，控制部件運行性能不能低于警戒值。那么，能否對維修機構實施可靠性管理？筆者認為，因維修機構也是一個長期運行實體，把機構看成飛機，對其實施可靠性分析，從理論上講完全可以實現。運用可靠性理論控制維修機構運行性能不低于警戒值，從這點來講，TSE體系的可靠性管理也體現了航司安全管理的風險管控體系。

一個維修基地的全部指標的基準滿分為100分，從理論上講，實際考核分絕對低于100分，但維修基地的考核分不能太低，否則就會出問題，這就要確定一個完整維修基地的警戒值。警戒門檻值分為維修單位警戒值和關注級項目警戒值，警戒值的確定建立在維修企業積累多年的管理經驗、審查標準、人為差錯報告、審核發現問題、員工日常意見反饋、案例分析等基礎上，修改警戒值需建立在可以接受的統計方法上，如標準偏差。警戒門檻值的確定是一個長期完善的過程，需根據長期運行經驗不斷修訂。

采用警戒值性衡量對象時，應當使用統計性能標準分析的方法，對比檢查發現問題分數與警戒門檻值，可采用的方法包括性能標準與以運行圖表或表格表示的當前性能對比，匯總多次發現問題的數據，描繪出性能變化趨勢，確認是否低于警戒值，是否需要采取預防措施，并不斷分析歷史和現行管理方式，持續修改警戒值。

5 TSE體系評價人員要求

維修單位應建立評價人才庫，評價人員必須完全熟悉維修系統的運作，由經驗豐富、專業對口、管理較強、作風優良的人員擔任，必須經過培訓并考核合格。人員資質條件建議為：持有民航局頒發的維修人員基礎執照，精通適航法規，具有3年以上的一線維修經歷和2年以上的管理經歷，5年內工作上無人為差錯，持有質量審核員證書，具有較強的溝通能力，是本單位公認的責任心強、公正無私、誠信良好的人員。

具體實施評價時，應樹立評價人員的絕對權威性，評價人員具有安全質量否定權。為了評價的公正性，組織對某單位實施評價的專家團隊時嚴禁選派被考核單位的評價人員參與。

6 TSE體系實施

TSE評價實施包括評價方案的建立、評價準備、評價報告、糾正措施和持續完善。

評價實施是TSE體系的工作層面，由于TSE體系是個新鮮事物，而且各航司飛機維修系統管理要求、組織機構設置、運行特點各不相同，航司欲推廣使用此安全管理方法，可按照本文所述建立適合自身特點的全面評價系統，重點建立維修系統評價模型。為了穩妥推進，航司維修系統可選取2～3個維修基地進行試點，由試點分析出維修基地和關注級考核指標的警戒門檻值，并完善評價模型，然后“以點帶面”推廣使用。

不斷開展TSE體系活動是PDCA循環促升過程，也是一個不斷完善的實施過程，基本過程是制定評價計劃（標準）—實施評價—檢查和回顧評價—糾正措施—完善評價標準，整個過程是閉環運作過程（見圖3）。制定評價計劃（Plan）是制定TSE體系的目標和方針，就是制定TSE體系模型以及手冊程序標準，這是開展評價活動最基本工作，所有的后期工作都建立在這個計劃之上；評價實施（Do）階段，首先要制定本次評價任務具體工作方案，包括評價對象、評價人員的組成、任務的目標、實施時間等，然后按照工作方案實施評價活動；檢查和回顧評價（Check）是總結本次評價任務，梳理發現問題，編寫評價報告，向被評價單位提交發現問題；糾正措施（Act）是對檢查發現的問題進行整改，實施問責，糾正被評價單位的管理系統，同時根據本次評價活動的經驗不斷完善手冊程序、評價模型和警戒門檻值。以上活動每年周而復始進行，使管理系統的安全質量實現階梯式上升。從這點看出，TSE體系的周期活動體現了美國質量管理專家沃特·阿曼德·休哈特的PDCA循環理論。

大型飛機維修企業可采取標準化管理，制定標準化管理流程，系統評價人員可按照標準程序開展工作，典型一次評價工作流程如圖4所示。

從圖4可以看出，飛機維修企業可采用中國民航局推廣使用的APS理論[6]，推進一次完整的TSE體系活動。維修企業對某個維修基地實施系統評價包含A、P、S三個階段[7，8]：在生產有計劃階段（A），安全評估部門每年年初針對所有基地制定年度評價計劃，保證所有維修基地在每年內實施一輪評價，對一個基地實施評價前，制定工作方案，挑選評價人員，組成考核組，明確本次評價的任務和時間。在實施有程序階段（P），安全管理部門按照工作程序實施本次審核，召開啟動會議，安全評價人員依據檢查單的標準實施維修基地的具體評價，檢查被評價單位的運行數據、風險評價報告、工作臺賬、工作會議記錄、維修記錄、危險源清單以及整改情況、質量監察報告、值班日志、手冊程序、人員資質評價記錄等資料，必要時使用隨機訪談、問卷調查、現場觀摩等手段進行評估，依照檢查證據進行打分，然后召開總結會議，通報本次評價情況，編寫總結報告，向被考核單位通報發現問題和得分情況，重點評價關注級的檢查條目；如果得分低于警戒門檻值，則實施問責，督促維修基地提出整改措施和整改發現問題。在工作有標準階段（S），安全評估部門評價被考核單位的管理系統是否符合手冊程序標準，總結本次評價過程的工作標準，同時根據本次評價結果不斷完善手冊程序標準和評價模型。S階段也體現當前航司的安全七大體系中的規章手冊體系。

7 總結

TSE體系繼承和發展了傳統的結果考核方式，實施以過程和結果為導向并重的增強型考核，目的是提高航空維修過程的安全水平，完全體現了航司實施的安全管理體系。主要工作包括：一是制定TSE體系模型，分析出具體檢查單條目，強化數字化管理，設定總分基數，合理編排分數分布比例，分析出關注級考核項目和警戒門檻值。二是按照APS理論制定評價實施標準施工工作流程和具體開展一次評價活動，制定評價年度計劃，組織評價人員對各維修基地實施評價，對低于警戒門檻值的維修基地實施問責，完善管理系統，修訂手冊程序，如此每年對所有維修基地實施一輪評價，就像PDCA循環理論一樣，不斷提高維修基地安全管理水平。

參考文獻

[1]關于印發南航集團安全七大體系建設方案的通知（南航集團安監[2020]2號）[Z].

[2]關于印發《2021年南航機務系統考核方案》的通知（南航股份機[2021]64號）[Z].

[3]中國民用航空局飛行標準司.關于航空運營人安全管理體系的要求（AC-121/135-2008-26）[S].2008.

[4]朱麗君，劉珂.人為因素和航空法規[M].北京：兵器工業出版社，2006.

[5]中國民用航空局飛行標準司.可靠性方案（AC-121-54R1）[S].2017.

[6]中國民用航空局.民航維修工作作風管理規范（民航規[2020]19號，MD-MAT-FS-002）[Z].2020-6-24.

[7]李彤彬.構建現代民用航空維修管理體系的思考與實踐[J].航空維修與工程，增刊，2017.

[8]中國南方航空股份有限公司.飛機維修APS理論概論（第三版）[Z].

作者簡介

肖毅，南航工程技術分公司副總經理，研究方向為航空維修安全質量管理方法。

劉寶，南航工程技術分公司質量管理副經理/質量管理資深工程師，研究方向為航空維修安全質量管理方法的研究。

幸紹平，南航工程技術分公司質量管理部質量管理控制資深工程師，研究方向為航空維修安全質量管理方法研究。