各人群手腕部關節發育研究的現狀與發展

王凱迪 張楠 蔡生香 程斌 王其恒 李藍江 楊艷

【摘要】在骨齡鑒定過程中，腕關節骨骼數量多、體積小、組成復雜且存在骨骺出現和愈合的先后順序差異，法醫學司法鑒定領域常用來進行青少年骨齡鑒定，準確性較高。但我國不同地區不同民族的青少年手腕骨生長發育情況存在差異，我們對近年來國內外部分青少年手腕骨發育相關文獻進行搜集整理分析，為相關學者研究我國青少年手腕部關節發育規律提供一些借鑒和研究方向。

【關鍵詞】青少年;手腕部;關節發育

青少年是人體生長發育由幼稚走向成熟的重要過渡階段，人體在此階段會發生種種變化，其中骨的發育占據著不可或缺的地位，也可以反映出許多生理信息。了解骨的生長發育規律，可以推斷青少年的健康情況。骨齡是骨骼年齡的簡稱，機體的成熟程度可以更準確、客觀地反映在骨齡的數據上，這使得骨齡對于確定青少年生長發育健康狀況，判斷青少年生理年齡，推測月經初潮、身高等方面有一定的意義。

在骨齡鑒定過程中，腕關節骨骼數量多、體積小、組成復雜且存在骨骺出現和愈合的先后順序差異，法醫學司法鑒定領域常用來進行青少年骨齡鑒定，準確性較高。

國外對于腕關節發育的研究開展得較早，但集中于醫療技術相對發達的國家和地區。Pryor最早注意到手腕骨發育存在性別差異，女性比男性更迅速地出現骨化中心和發展成熟，1950年，Greulich和Pyle整理的“腕部骨骼發育X線圖”（G-P）中包含了不同年齡的特定性別發展標準的左手X線片，經1959年再版修訂，發展為被后人引用的經典標準G-P法，直至今日仍然在骨齡鑒定界具有較高權威。雖然Garn的研究成果表明，存在一定數量的個體，手腕骨發育順序不符合Greulich和Pyle總結的規律，但不影響G-P法作為大部分美國群體骨齡鑒定的對照標準。作為針對美國中上階層兒童群體整理的G&P圖集，各地學者針對對不同地區的人群的適用性進行了驗證，數據表明，G-P圖譜能較準確的反應現代南印度的Andhra地區（Rezwana，2015）和蘇格蘭地區（Hackman，2013）兒童手腕骨發育情況，可以在一定程度上作為當地兒童骨齡的計算標準。2014年，Zabet Donca也對現代法國人G-P法可行性進行過調查，結論表明，G-P法總體上可以反應現代法國人手腕骨發育情況，但是不夠嚴謹。根據Soudack Michalle的數據，依G-P圖譜為基準的對以色列兒童的骨齡判斷與實際年齡間的誤差小于6個月，對西班牙樣本的調查顯示的差異性要更小，而對土耳其兒童的鑒定結果則產生了大于1歲的誤差，這也變相證明了G-P法在涉及不同地區青少年骨齡鑒定時需要謹慎考慮適用性范圍。

Koski K等人在試圖運用G-P法評定正畸芬蘭兒童骨齡時，發現芬蘭正畸兒童群體相較于美國正常同齡兒童，存在普遍發育落后的趨勢，將正畸芬蘭兒童同正常芬蘭兒童進行比較，排除正畸標本同正常標本在依據手腕骨骨齡鑒定存在差異這一變量后，得出芬蘭兒童發育普遍落后于同齡美國兒童的結論。

由此可見，在不同種族、民族、地區的青少年手腕骨骨齡鑒定過程中，G-P法只能更多地作為一種參考，而不能簡單地直接套用。

Mackay曾經注意到非洲地區兒童手腕骨發育情況同美國存在較明顯差異，以白種人兒童的骨骼發育標準來測量出非洲兒童正確的骨齡是非常困難的。在對非洲Wadigo部落1360名男女兒童進行雙手X光片拍攝，發現雖然非洲兒童腕骨萌發順序同美國兒童（Flory，1936）相似，但是非洲兒童自骨化中心萌發起，需要更長的生長時間才能到達正常同齡人的生長位置，即同年齡狀態下，非洲兒童的手腕骨發育情況要落后于美國兒童，這種差異自萌發時便存在，且隨著年齡的增長，這種增加的差異變得更加顯而易見。而Himes發現骨發育成熟大概每十年左右會提前0.22-0.66歲

我國早期也是運用G-P法進行骨齡鑒定，后來根據中國本土青少年人群基于TW3法制定的中華05法對我國漢族為主的青少年人群有更高的契合度。但中華05法在制定過程中并未有明確區分地域和民族，有研究發現，同地區不同民族兩性青少年骨骺出現及愈合時間順序與標準存在明顯差別，即便是不同地區同民族青少年人群之間腕骨發育也不盡相同，甚至居住在不同海拔的同地區同民族青少年人群手腕骨發育也存在細微差異，需要有因地制宜的評估準則才能適用于不同的青少年群體。

顧光寧等人研究證實，骨齡鑒定中青少年腕骨受性別影響因素較大，兩性手腕骨中頭狀骨骨骺萌發時間一致，女性通常比男性發育快，成熟早，且此趨勢隨年齡增長擴大。以上海青年人為例，手腕骨出現時間順序在男性：頭狀骨3月，鉤狀骨6月，橈骨骺2歲，三角骨5歲，月狀骨7歲，大多角骨7歲，小多角骨7歲，舟狀骨8歲，尺骨骺9歲，豌豆骨14歲;在女性：頭狀骨3月，鉤狀骨3月， 橈骨骺2歲，三角骨3歲，月狀骨5歲，大多角骨5歲，小多角骨5歲，舟狀骨6歲，尺骨骺8歲，豌豆骨11歲。這與青少年時期兩性生長發育速度差異有關。但有王迺哲等研究顯示，在性別差異的基礎上，青少年手腕骨發育情況存在地域、民族差異。青海的高原青少年藏族人群手腕骨發育不同于漢族人群，雖然骨化中心的萌發順序一致，但萌發、愈合時間均存在較大差異，這是早期針對少數民族和漢族青少年手腕骨發育差異的研究較為系統的文獻。

萬雷曾對河南、海南、浙江三個地區之間的漢族青少年骨發育差異性進行了研究。通過描述性統計比較觀察河南、海南、浙江地區青少年各部位骨骺指標發育差異性發現，河南與浙江兩地之間男性青少年骨骼發育差異性小，而海南地區男性青少年與河南、浙江兩地骨骼發育差異性較大。同時該研究也顯示不同地區的青少年全身不同部位骨骺閉合也存在著差異性，如海南地區手腕部骨骺閉合相對更早。不同年齡段相應的骨骼發育也各有不同，在12～14歲區間，海南男性青少年群體骨發育年齡領先于中原地區二省，而在18～20歲區間，中原二省男性青少年群體骨發育年齡實現反超，領先于海南男性青少年群體，浙江省與河南省女性青少年骨發育相比首先呈現先快（12～13歲，不包含13歲）后慢（13～15歲，不包含15歲）最后又加快（15～19歲）的趨勢。

方中元等在比較吉林長春市同上海市青少年群體手腕骨發育情況時，發現上海男性頭狀骨的萌發時間通常在1歲以內，3個月時即可觀察到骨化中心，但長春市男性頭狀骨通常在1歲至1歲半之間萌發。長春市女性豌豆骨在8-10歲時萌發，而上海市女性則是在9-14歲時萌發。總體分析長春市和上海市數據，可以發現上海市繼發性骨化中心出現相對于長春市較早。朱桐等對昆明地區的漢族青少年手腕骨進行了研究，發現昆明地區男性青少年手腕骨骨骺愈合平均年齡為18.4歲，女性青少年手腕骨骨骺愈合平均年齡為17.3歲，較長春地區青少年骨骼發育稍有提前。

上述文獻并未在研究過程中闡述不同地域青少年之間的民族差異是否會對實驗結果產生影響，經查詢，河南、浙江、上海均為漢族聚居城市，漢族人口占絕大多數人口比例，吉林和海南雖有少數民族聚居，但占比遠小于其漢族比率（上海82%，吉林92%），昆明雖有較多少數民族居住，但樣本采集為漢族人群，故上述數據可以看作不受民族差異影響，為不同地區漢族人群青少年手腕骨發育情況差異分析。

2000年，阿古·哈山等對新疆哈薩克族青少年手和腕部骨骼發育情況進行了研究，手腕骨出現時間順序在男性：頭狀骨、鉤骨3個月，橈骨骺2歲，三角骨5歲，月骨6歲，大多角骨、小多角骨、舟骨7歲，尺骨骺8歲，豌豆骨11歲;在女性：頭狀骨、鉤骨3個月，橈骨骺1歲，三角骨4歲，月骨、小多角骨5歲，大多角骨、舟骨6歲，尺骨骺7歲，豌豆骨11歲。這與顧光寧發現的上海青少年兒童手腕骨發育順序存在差異。

青藏地區由于少數民族（藏族）人群聚居數量大，民族血統較為單純，藏漢族青少年手腕骨發育研究進行較早等優勢，在腕骨骨齡鑒定方面數據技術較為成熟，相關研究開展豐富。2006年，李春山、李長勇等分別針對那曲、拉薩地區藏族青少年手腕部骨骼發育規律制定了適用于該地區藏族青少年的手腕骨骨齡評定標準。劉堃等發現同地區高原藏族青少年人群手腕骨發育也存在因海拔差造成的差異，這種差異會影響骨齡評估的準確性。該研究表明，就身高體重而言，高海拔地區身高要比低海拔地區低，但體重會高于低海拔地區且高原地區的青少年骨齡發育相較于平原地區要稍遲。因此，高海拔地區青少年的骨齡較大，骨發育較為緩慢，成熟較晚。

Elamin等人研究了蘇丹的東非群體的手骨成熟度，發現所有年齡的男孩都有骨骼年齡延遲的現象。在女孩中，觀察到6-10歲之間有延遲，而13-18歲之間有加快，低身高組和低社會經濟地位組成熟延遲。月經初潮后女性的相對骨骼成熟度有所提高，成熟度也有所提高。能夠看出，自身營養情況與外界社會情況對于手腕骨發育成熟程度是緊密聯系的。

鄭玉梅等對不同民族 0～6歲兒童生長發育追蹤性調查研究中發現，同國外相比，嬰幼兒的生長發育在出生六個月內差異較小，而在六個月之后差異逐漸增大。Lee對比了香港與美國白人兒童的手腕骨成熟度差異，發現相對于美國白人兒童來說，香港兒童的骨化時間提前，而腕關節附近的骨化則延遲。部分少數民族如苗族、布依族等多為散居且遠離城鎮，而漢族多居住于城鎮，少數民族的飲食習慣導致嬰幼兒在營養攝入方面水平低于漢族。同國外相比，我國嬰兒的生長發育標準不比國外低，在4個月前甚至高于國外標準，隨后在5～9個月逐步低于國外水平，這種現象與補充適量能量和蛋白質很有關系。這也是對飲食影響青少年手腕骨發育的佐證。

綜上可知，兒童青少年手腕骨生長發育在性別、民族、地域上有所不同，也在海拔、經濟發展、醫療水平、飲食習慣等方面存在著差異。其中民族因素產生的差異最為明顯，性別、地域等因素存在的差異次之，海拔、經濟發展、醫療水平、飲食習慣等因素影響相對較小。同時這些差異也與家庭的經濟狀況、生活環境等外在因素息息相關。我國幅員遼闊，是一個擁有56個民族的大國，受以上所分析因素的共同影響，我國兒童青少年手腕骨生長發育著重呈現出較為明顯的民族性、地域性的差異。

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第一作者簡介：王凱迪，1999.10—，男，漢族，河北秦皇島人，昆明醫科大學法醫學院本科在讀，研究方向：法醫學

通訊作者簡介：李藍江，1980.02—，女，漢族，云南元謀人，昆明醫科大學法醫學院，副教授，研究方向：法醫人類學，高等醫學教育