代謝綜合征患者并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床特點研究

韋文合 徐麗玲 劉玉妮 陳秋景 黃劍良

【摘要】目的：分析代謝綜合征（MS）患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者的臨床特點，探討代謝綜合征與OSAHS的關系，提高對代謝綜合征合并OSAHS的認識。方法：①收集 2015年 6月至 2017年 8月在我院內分泌科住院的代謝綜合征病人中進行睡眠呼吸監測者的臨床資料，分析代謝綜合征患者合并OSAHS的臨床特點。②患者合并OSAHS根據每小時睡眠發生呼吸暫停和低通氣次數之和（AHI）分為輕度、中度、重度三組，比較三組患者性別、年齡、病程、吸煙史、血糖水平、胰島素抵抗指數（HOMA-IR）、血脂、代謝相關慢性并發癥主要是視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、腎病變、動脈粥樣硬化病變、冠心病的差異，進一步分析謝綜合征與OSAHS 發病可能的影響因素。結果：1、共有120例患者完成了睡眠呼吸檢查。男84例，女36例。其中診斷為OSAHS 95例，男72例（75.8%），女23例（24.2%），平均體重指數（BMI，Kg/m2）28.13±3.12，平均腰圍（cm）96.60±4.12。重度 34例，其中男25例（73.5%），女9例（26.5%）。中度 33例，其中男27例（81.8%），女6例（19.2%）。輕度 28例，其中男20例（71.4%），女8例（28.6%）。無OSAHS25例，男12例（48.0%），女13例（52.0%）。提示MS合并OSAHS多肥胖（包括腹型肥胖），并以男性多見，其中重度患者也以男性居多。2、合并OSAHS中、重度組體重指數（BMI）、腰圍、血壓大于輕度組（P<0.05），合并OSAHS中、重度組HbA1c、FBG、HOMA-IR、血脂異常高于輕度組（P<0.05），合并OSAHS中、重度組慢性并發癥發生率高于輕度組（P<0.05）。提示代謝綜合征患者的病情嚴重程度與OSAHS嚴重程度有關。結論 代謝綜合征合并OSAHS患者多肥胖（包括腹型肥胖），男性多見，合并OSAHS嚴重者存在明顯的胰島素抵抗，血壓、糖脂控制欠佳，慢性并發癥多。因此，提醒我們在診治代謝綜合征患者，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者應注意OSAHS的早期篩查，及時有效治療，才可改善患者預后。

【關鍵詞】代謝綜合征;睡眠呼吸暫停低通氣，阻塞性;臨床特點

代謝綜合征（MS）是指人體的蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質發生代謝紊亂的病理狀態，是一組復雜的代謝紊亂癥候群，是導致糖尿病心腦血管疾病的危險因素。隨著生活水平提高和生活方式的改變，我國MS的發病率也明顯升高，迫切需要關注疾病的預防、早期診斷和干預 。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是呼吸系統疾病中最常見的慢性睡眠呼吸障礙性疾病，可引起夜間低氧，睡眠紊亂，出現心、腦、肺并發癥，多臟器功能損害，嚴重影響生活質量與壽命。多項研究發現OSAHS是糖尿病、高血壓病、冠心病等慢性疾病的獨立危險因素，因此OSAHS越來越受到關注。針對OSAHS的研究原來主要集中于呼吸科或睡眠中心就診人群，發現OSAHS患者多存在血糖異常、高血壓、高血脂等代謝紊亂，因此逐步在MS患者中進行OSAHS的研究，研究發現MS患者尤其是肥胖者極易合并有OSAHS，并且這些患者代謝紊亂不易控制，慢性并發癥多而且嚴重，預后明顯不良。對OSAHS的研究我國起步相對較晚，大眾尤其基層對于該病可導致的嚴重后果認識遠遠不夠。因此，中華醫學會糖尿病分會建議加強對2型糖尿病和OSAHS兩病共存的認識。因此，有必要對作為糖尿病共病的MS并OSAHS進行研究。

為此，我們對在我院住院的代謝綜合征合并OSAHS患者的臨床資料進行分析。比較MS合并OSAHS病情程度各組的一般資料、血糖、胰島素抵抗指數、血脂、并發癥情況，以期加深對MS與OSAHS關系的認識，為MS并 OSAHS患者的診治提供臨床思路。

1.資料與方法

1.1研究對象：選取 2015年 6月～2017年 8月于我院內分泌科住院接受睡眠呼吸監測的代謝綜合征患者。

納入標準： 代謝綜合征按2013年中華醫學會糖尿病學分會修訂的診斷標準，（1）腹型肥胖：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）。 （2） 高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1 mmol/L 或糖負荷后2h血糖）≥7.18mmol/L 和（或）已確診為糖尿病并治療者。 （3） 高血壓：血壓≥130/85 mmHg及（或）已確診為高血壓并治療者。（4）空腹甘油三酯（TG）升高：≥1.7 mmol/L。（5）空腹高密度脂蛋白膽固醇（HDL- C）：≤1.04 mmol/L。以上具備三項或更多項即可診斷。

排除標準：①明顯上呼吸道梗阻;②住院期間上呼吸道感染未愈;③中樞性睡眠呼吸暫停者;④甲狀腺功能減退有癥狀者;⑤合并有嚴重心功能不全Ⅲ級或（心衰II°以上）;⑥有心、肺、腎等重要臟器其他嚴重疾病;⑦神經或精神疾病者。

按照納入標準和排除標準，最后納入本研究的患者120例，年齡19～78歲，男84例，女36例。平均病程（7.05±1.52）年，HbA1c（8.92±0.97）%，年齡（56.69±5.03）歲。

2.方法

2.1 一般資料：收集入組患者性別、年齡、MS病程及其慢性并發癥、合并癥及吸煙史情況。記錄血壓（mmHg），身高（m），體重（kg），腰圍（cm），計算體重指數（BMI，kg/m2）。慢性并發癥包括視網膜病變、周圍神經病變、慢性腎臟病、動脈粥樣硬化病變、冠心病）。

2.2 實驗室及器械檢查：記錄血糖水平[糖化血紅蛋白（HbA1c），空腹血糖（FBG），空腹胰島素（FINS），血脂情況[甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、總膽固醇（TC）];記錄24小時尿總蛋白、微量白蛋白，心電圖，心臟彩超、頸部及雙下肢動脈彩超情況。記錄眼科眼底檢查結果。胰島素抵抗采用胰島素抵抗指數（HOMA-IR=FBG（mmol/L）×FINS（mIU/L）/22.5）表示。

2.3 常見慢性并發癥的診斷標準：①視網膜病變：按視網膜病變嚴重程度分期，具體由眼科專科醫師行眼底檢查后明確;②糖尿病周圍神經病變：據患者自覺癥狀（肢端對稱麻痛、感覺異常）、體格檢查、神經傳導速度測定，排除其他神經病變③腎病變：患者血糖、血壓相對控制穩定后留取 24h 尿檢查總蛋白、微量白蛋白，以尿總蛋白>500mg/24h 或/和微量白蛋白>30ug /24h視為合并腎病; ④動脈粥樣硬化病變及冠心?。簱呐K超聲、血管彩超或造影異常，排除其他原因所致的動脈粥樣硬化病變。

2.4 OSAHS 的檢查及診斷：根據 2010年阻塞性睡眠呼吸暫停及糖尿病專家共識，以每小時睡眠發生呼吸暫停和低通氣次數之和（AHI）作為OSAHS的診斷指標。AHI<5為正常， 5≤AHI<15為輕度異常，15≤ AHI<30為中度異常，≥30 為重度異常。根據AHI結果將MS合并OSAHS患者分為輕度組、中度組和重度組。

患者入院后，經知情溝通同意，在住院病房進行夜間睡眠呼吸監測。所有患者在檢查日未使用鎮靜劑、咖啡、酒及濃茶。所有病人使用便攜式睡眠呼吸監測儀（美國CURATIVE公司）進行檢查。由我院呼吸科睡眠中心專門工作人員于檢查當日晚患者入睡前到病房給患者佩戴監測儀，病房醫護人員協助觀察，監測時間不少于7小時，第 2 日晨由睡眠中心工作人員來病房取下監測儀。用專用軟件分析相關數據得出患者AHI及血氧飽和度情況。

3. 統計學方法

數據統計分析使用 SPSS17.0 軟件。定量資料以（ x±s）表示;定性資料以構成百分比表示。兩組間均數的比較采用t 檢驗進行，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異顯著，有統計學意義。

4.結果

1.MS患者合并OSAHS的患病情況。

共有120例患者完成了睡眠呼吸檢查。男84例，女36例。其中診斷為OSAHS 95例，男72例（75.8%），女23例（24.2%），平均體重指數（BMI，Kg/m2）28.13±3.12，平均腰圍（cm）96.60±4.12。重度 34例，其中男25例（73.5%），女9例（26.5%）。中度 33例，其中男27例（81.8%），女6例（19.2%）。輕度 28例，其中男20例（71.4%），女8例（28.6%）。無OSAHS25例，男12例（48.0%），女13例（52.0%）。提示MS合并OSAHS多肥胖（包括腹型肥胖），并以男性多見，其中重度患者也以男性居多。

2. ?MS合并OSAHS病情嚴重程度各組（輕度、中度、重度）的臨床資料比較（見下表）。

（1）BMI、腰圍、血壓：中、重度OSAHS 組明顯高于輕度 OSAHS 組，差異顯著（P<0.05），有統計學意義，提示MS并肥胖明顯者OSAHS病情更嚴重。

（2）HbA1c 和HOMA-IR：中、重度OSAHS組明顯高于輕度OSAHS 組，差異顯著（P<0.05），有統計學意義，提示MS合并有OSAHS嚴重者血糖控制不佳，胰島素抵抗更明顯。

（3）血脂異常：高TG、低HDL-C在中、重度OSAHS 組明顯高于輕度 OSAHS 組，差異顯著P<0.05），有統計學意義，提示MS合并有OSAHS 嚴重者血脂異常明顯增多。

（4）有慢性并發癥者可見中、重度OSAHS 組明顯高于輕度OSAHS 組，差異顯著（P<0.05），有統計學意義，提示MS合并有OSAHS 嚴重者并發癥更明顯。

（5）年齡、病程、吸煙：各組間無明顯差別（P>0.05）;

（6）重度組與中度組各臨床資料無顯著差異（P>0.05）。

5.討論

本研究發現，代謝綜合征合并OSAHS患者多肥胖（包括腹型肥胖），并以男性多見，其中重度患者也以男性居多。比較代謝綜合征合并OSAHS中、重度組與輕度組的臨床資料，發現中、重度組BMI、腰圍大、血壓高，差異均有統計學意義。提示代謝綜合征合并0SAHS嚴重的患者，肥胖更明顯，特別是腹型肥胖。這與多數研究發現，肥胖是MS和0SAHS的共同致病因素的結果一致。肥胖可導致胰島素抵抗、高脂血癥等代謝紊亂最終導致的糖尿病發生，肥胖是代謝綜合征的主要危險因素已得到確認。而肥胖者脂肪堆積過多，可引起頸圍增粗，上氣道變窄，胸廓順應性降低，肺容量減少，呼吸肌功能受損，導致OSAHS的發生。既往大量研究已證實超重和肥胖是引起和加重0SAHS的主要獨立高危因素。因此，肥胖是MS和OSAHS共同的危險因素，導致MS容易與OSAHS合并存在。

觀察本組病例發現代謝綜合征合并OSAHS患者中男性多見，其中重度患者也以男性居多。提示男性可能為OSAHS危險因素，這和有關報道相符。考慮可能與男性社會活動多，多飲酒和吸煙等生活方式和習慣有關。吸煙可刺激咽部發生慢性炎癥改變，久之有可能引起咽腔狹窄，上氣道阻力增加，引發和加重OSAHS。酒精有可能通過可抑制大腦覺醒功能，降低頦舌肌對低氧、高碳酸血癥的反應和上氣道肌肉張力，使上呼吸道肌肉松弛、舌根后墜，導致氣道狹窄而引起或加重OSAHS。

本組數據分析發現代謝綜合征合并OSAHS中、重度組比輕度組患者血糖的更高，胰島素抵抗更明顯、血脂異常、慢性并發癥（視網膜病變、周圍神經病變、腎臟病、動脈粥樣硬化病變、冠心?。└?，差異均有統計學意義。提示合并OSAHS病情嚴重者其代謝病情控制也差。

已有研究表明OSAHS可導致糖代謝紊亂，增加代謝紊亂風險，是MS的獨立危險因素。OSAHS引起代謝異常的主要機制是胰島素抵抗，其相關因素主要為間歇低氧與睡眠紊亂。具體作用機制考慮為：①間歇性低氧可直接引起機體對代謝的調控能力下降，對胰島素敏感性降低，可引起糖耐量減低、糖尿病及脂代謝等代謝紊亂。有研究將瘦型小鼠暴露低氧與正常供氧交替環境中，發現在肝糖元輸并未減少的情況下，瘦鼠的骨骼肌對血糖的利用下降。②睡眠剝奪。在健康人群中進行睡眠限制試驗已有學者報道可出現糖耐量受損。而OSAHS患者因長期間歇性缺氧，睡眠結構紊亂，睡眠質量下降，更易引起內分泌代謝紊亂，出現胰島素抵抗，糖耐量下降，發生糖尿病等代謝病變。③交感神經活性增強。OSAHS出現間歇性缺氧，間歇性缺氧刺激交感神經活性增強，并可引起下丘腦-垂體-腎上腺軸功能發生改變刺激腎上腺皮質激素分泌增加，糖代謝紊亂，導致糖耐量減低等代謝病變。④全身炎癥反應。OSAHS 引起缺氧刺激機體產生的炎癥應激反應，引發胰島素抵抗，損害胰腺β細胞功能，導致血糖升高。同時加重血管內皮損害，造成糖尿病微血管并發癥。⑤細胞因子改變。OSAHS可引起體內脂肪細胞因子包括瘦素、脂聯素、脂肪細胞型脂肪酸結合蛋白等發生改變，而這些細胞因子的變化均可導致胰島素抵抗，從而導致糖耐量減低及糖尿病等代謝異常的發生。

因此，對于代謝綜合征患者，若合并有OSAHS，尤其是中重度者，低氧與睡眠紊亂會更嚴重，通過上述機制作用，會導致不易控制的頑固高血糖，久之，容易出現糖尿病各種慢性并發癥，合并高血壓、高血脂、冠心病等風險增加，后果嚴重。

綜上所述，代謝綜合征合并OSAHS較為常見，合并OSAHS多有肥胖，男性多見。兩病共存不僅會使MS病情進一步加重，同時也加重了OSAHS的病情，造成心腦并發癥、合并癥風險增加。因此對于代謝綜合征患者，尤其是合并有肥胖、男性患者，必須重視OSAHS的早期篩查及治療。同時積極控制血糖，減輕胰島素抵抗，及時防治相關并發癥和合并癥，以期改善患者的預后。

6.結論

1. 代謝綜合征患者合并OSAHS絕大多數肥胖（包括腹型肥胖），男性多見，合并OSAHS病情嚴重者也以男性多見。

2. 代謝綜合征合并OSAHS嚴重患者的血壓、血糖、血脂等代謝組分更多更明顯，胰島素抵抗明顯，合并慢性并發癥多。

3. 建議代謝綜合征患者尤其是肥胖、男性的，盡早進行睡眠呼吸監測，及時發現是否合并OSAHS 及合并OSAHS病情嚴重程度，早期診治OSAHS，能更有效控制代謝異常，改善預后。

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作者簡介：韋文合，1970.07，女，壯族，廣西河池，碩士，副主任醫師，內分泌代謝病。