CPAP與PSV對于COPD患者在自主呼吸實驗時通氣參數及撤機成功率的價值探討

范路明 倪娟

有創機械通氣作是慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者的重要治療方法之一，對于不適合無創通氣治療或無創治療失敗的患者，具有重要臨床應用價值。但長時間的機械通氣常常伴隨著VAP發生率及全因死亡率的增長，患者疾病穩定后盡早脫機是改善患者預后的關鍵，而滿足撤機條件的患者中仍有約40%可能面臨再次插管，因此對滿足撤機條件患者進行進一步篩查是減少撤機失敗的重要內容。自主呼吸試驗（SBT）是通過短時間觀察以判斷患者耐受完全自主呼吸的能力并借此判斷患者撤機成功的可能性，一般自發的通過氣管導管（ETT）呼吸一段設定的時間，通常是30-120分鐘。判斷其自主呼吸模式，以幫助醫生決定是否脫機。SBT可有效的預測患者撤機后的自主呼吸能力，縮短機械通氣時間，對預測撤機成功與否有著非常重要的意義。壓力支持通氣（PSV）和低水平持續氣道內正壓（CPAP）作為臨床上常用的兩種SBT方式，其在COPD患者的臨床應用價值的比較卻缺乏相關的研究及報道。故本文對此展開探討。

資料與方法

1 連續性納入2020年1月～2021年5月東部戰區總醫院呼吸與危重癥醫學科ICU內50例接受機械通氣治療的AECOPD患者，將其隨機分為兩組。C組（男16例，女10例）采用低水平CPAP法;PS組（男14例，女10例）采用PSV法。兩組患者年齡、性別、APACHEII評分等比較差異均無統計學意義。所有患者在撤機期間，均按所需接受常規治療。

2 納入標準 （1）符合文獻里COPD的診斷標準并確診且接受機械通氣治療至少48h;（2）呼吸衰竭的原因有所改善;（3）給氧濃度≤40%的情況下，PaO2/FIO2≥150或者SPO2≥90%且PEEP≤5cmH2O;（4）PH>7.25;（5）血流動力學穩定，無或者低劑量的血管活性藥物;（6）有自主呼吸能力及咳嗽反射良好。

3 ?研究方法

3.1 SBT方法 ? PS組：呼吸機通氣模式設置為PSV，PEEP為80%的PEEPi水平，流量觸發靈敏度2L/min，上升時間設置為0.1s，壓力支持水平為8cmH2O，吸氧濃度為40%。C組：呼吸機通氣模式改為CPAP，氣道內正壓設置為5cmH2O，吸氧濃度為40%。呼吸機Y型管與氣管插管之間接CO2傳感器。兩組均需持續監測120min，如患者耐受，則可拔除氣管插管;如遇失敗，則立即返回SBT前的機械通氣模式及參數，24h后再次進行評估，直至拔除氣管插管。

3.2 SBT成功標準 ?FIO2≤40%時，動脈血氧分壓≥50～60mmHg，動脈血二氧化碳分壓增加<10mmHg，SpO2≥85～90%，PH值>7.32，心率<120～140次/分或改變<20次/分，收縮壓<90～200mmHg或改變<20%，呼吸頻率<35次/分或改變<50%，無胸悶、發紺等不適感覺，無煩躁大汗、焦慮等意識改變。

3.3 撤機失敗標準 COPD患者拔管后72h內，由于各種原因導致的再次機械通氣或48h內死亡視為撤機失敗。

結果

1. SBT監測指標比較：C組的撤機失敗率高于PS組，有統計學差異（p<0.05）;而C組的VT、RR、SaO2、ETCO2、SBT成功率相較于PS組無統計學差異（p>0.05）。

1.2. SBT通過率及撤機成功率比較：

討論

COPD的病理生理學變化是持續氣流受限導致肺通氣功能障礙，最終引起缺氧和二氧化碳潴留，發生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終導致呼吸呼吸衰竭的狀況。由于COPD患者呼氣不充分，功能殘氣量增加，使得呼氣末肺泡壓力不能回復到0，而保持一個壓力正值，即內源性PEEP（intrinsic PEEP，PEEPi）.SBT中的低水平CPAP撤機模式是通過開放COPD患者的小氣道，來減少對抗PEEPi引起的呼吸肌做功。從而符合COPD患者異常的呼吸系統學特點。但在建立人工氣道時，由于氣管導管的直徑遠小于病人的直徑。而致使患者在自主呼吸時呼吸機做功會顯著增加。

SBT中的PSV模式撤機則是通過預設一定水平的壓力，抵消人工氣道的導管阻力及呼吸機管道的阻力，有效降低了呼吸肌做功，使患者在SBT過程中不易疲勞，耐力更強。從而更符合患者撤機后的自主呼吸模式。

綜上所述，我們的結論是對于機械通氣的COPD重癥患者，采用低水平的PSV模式撤機比CAPA模式撤機成功率更高。

參考文獻

1 ? 姬長衛，聶文麗，劉圓圓，等.不同自主呼吸實驗模式對呼吸衰竭患者撤機拔管成功率機呼吸機相關性肺炎發生率的影響分析[J].中國醫學裝備，2019，16（6）：84-86