丘腦不同亞核梗死患者的臨床表現(xiàn)

劉曉亭

【摘要】目的 了解丘腦不同亞核梗死患者的臨床表現(xiàn)特征，初步探討其責任病灶血管及病因。方法 收集2016年8月至 2018年5月期間在我院神經(jīng)內(nèi)科病房住院的38例急性孤立性丘腦梗死（simple thalamic infarct，STI）患者，并根據(jù)血管分布分為丘腦前核梗死（anterior thalamus infarction，ATI）、內(nèi)側核梗死（medial thalamus infarction，MTI）、外側核梗死（lateral thalamus infarction，LTI）及丘腦枕核梗死（pulvinar infarction，PI）四組，所有患者均在發(fā)病5天內(nèi)進行頭顱核磁共振檢查（MRI）明確診斷為STI，分析四組間患者的臨床表現(xiàn)差異、危險因素、責任病灶血管及病因。結果 38例入組患者中LTI組 25例（65.8%），均表現(xiàn)為偏身感覺障礙及輕偏癱，部分患者伴有共濟失調(diào)及視野改變;ATI組4例（10.5%），該組患者主要表現(xiàn)為意識障礙、語言障礙及視野缺損;MTI組3例（7.9%），主要以意識障礙及眼球運動障礙為主;PI組6例（15.8%），主要以視野缺損及共濟失調(diào)為主要表現(xiàn)。丘腦梗死以LTI組最多見，TOAST分型以SVO多見。結論 丘腦不同亞核梗死患者的臨床表現(xiàn)不同，其中以LTI最為常見，病因主要為小動脈閉塞型，且不同核團梗死的病因及發(fā)病機制也不完全相同。

【關鍵詞】腦梗死;丘腦亞核

丘腦的血液供應來自頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎-基底動脈系統(tǒng)，主要包括丘腦膝狀體動脈、丘腦結節(jié)動脈、丘腦旁正中動脈及脈絡膜后動脈，根據(jù)丘腦的血管分布可將STI分為ATI、MTI、LTI、PTI四個核團組的梗死，故可以通過梗死部位的責任血管來確定其可能的病因。MRI的彌散加權成像（Diffusion WeightedImaging，DWI）對于丘腦急性期的微小梗死病灶的發(fā)現(xiàn)比較敏感，因此可通過DWI將STI進行準確分組。丘腦梗死并不罕見，但僅累及丘腦部位的梗死相對較少。臨床上累及丘腦的梗死以基底動脈尖綜合征多見，研究較多，而對孤立性STI及STI亞核梗死的研究相對較少，故本文主要探討STI不同核團梗死的臨床表現(xiàn)、危險因素及病因。

一、資料與方法

1.資料

1.1一般資料：收集2016年8月至 2018年5月期間在安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并確診為STI患者共38例，其中男性25例，女性13例，均為右利手。入組標準：所有患者均在發(fā)病5天內(nèi)行頭顱DWI檢查及頭顱MRA檢查，并經(jīng)2名以上影像學醫(yī)師確診為STI，根據(jù)DWI上梗死部位及血管分布將STI分為四組：LTI組25例，PTI組6例，ATI組4例，MTI組3例。所有患者均行MMSE量表評估。排除標準：（1）累及除丘腦以外其他腦部區(qū)域梗死者;（2）累及雙側丘腦梗死者;（3）陳舊性梗死者（4）非血管因素如腫瘤、外傷、癲癇等引起的腦功能障礙者;（5）自身免疫性疾病引起的丘腦梗死者;（6）嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、軀體疾病、精神疾病及檢查不合作者。所有受試者均被告知本次調(diào)查的目的，經(jīng)安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準，并自愿簽署知情同意書。

1.2調(diào)查內(nèi)容：（1）臨床資料：年齡、性別、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、冠心病、心房顫動、煙飲酒史。（2）影像學檢查：所有患者在發(fā)病5天內(nèi)均行心電圖、心臟及頸部血管超聲、MRI、DWI及MRA檢查（1.5T磁共振）。（3）根據(jù)病史及輔助檢查將丘腦梗死的病因按TOAST分型分為大動脈粥樣硬化（LAA）、心源性栓塞（CE）、小血管閉塞（SVO）及其他原因或不明原因（NA）。

2.方法

2.1所有患者均采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale ，NIHSS）進行卒中嚴重程度評分，簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評估患者認知功能。MMSE評分均>24分，NIHSS評分<3分。

2.2統(tǒng)計學處理：采用SPSS19.0版軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，結果以x±S表示，以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1. 四組丘腦核團梗死的一般資料

入組的STI患者共38例，其中男性25例，女性13例，梗死部位位于右側17例，左側21例。LTL組25例（65.8%），血液供應來自丘腦丘腦膝狀體動脈;PI組6例（15.8%），由后循環(huán)的脈絡膜后動脈供血;ATI組4例（10.5%），由丘腦結節(jié)動脈供血;MTI組3例（7.9%），由丘腦旁中央動脈供應血液，但丘腦血管變異較大，臨床存在差異。38例患者的危險因素如下表1。

2. 四組間丘腦梗死患者的臨床表現(xiàn)比較

ATI組患者主要表現(xiàn)為意識障礙、語言障礙及視野缺損;MTI組主要以意識障礙及眼球運動障礙為主;LTI組患者幾乎均表現(xiàn)為偏身感覺障礙及輕偏癱，部分患者伴有共濟失調(diào)及視野改變;PI組患者主要以視野缺損及共濟失調(diào)為主要表現(xiàn)。四組患者在偏身感覺障礙、輕偏癱、意識障礙及視野缺損方面差異由統(tǒng)計學意義（見表2）。

3. 不同核團丘腦梗死與TOAST病因分型的關系

丘腦梗死以LTI組多見，TOAST分型以SVO最多見，不同核團組之間存在差異，見表3。

三、討論

丘腦結構及功能十分復雜，由水平面上“Y”字形的內(nèi)髓板分為前核、內(nèi)側核、外側核、丘腦枕核主要四大核群。丘腦作為產(chǎn)生意識的重要核心器官之一，是大腦皮質(zhì)下辨認感覺性質(zhì)、定位和對感覺刺激作出情感反應的一個重要神經(jīng)結構，在維系警覺、情感及其他認知功能方面起著重要的作用。丘腦梗死在臨床上并非罕見，但單獨累及丘腦單個核團的梗死相對少見，由于丘腦不同核團梗死累及的血管不同，且丘腦核團及核團血供十分復雜，使其臨床表現(xiàn)存在差異。既往對丘腦梗死的研究較多，但對急性孤立性丘腦核團梗死的研究相對較少，故本研究以不同核團丘腦梗死的患者作為研究對象，通過對比其臨床表現(xiàn)及危險因素，分析STI患者可能的病因及發(fā)病機制。

本研究發(fā)現(xiàn)STI患者以外側核梗死組最多見，由于丘腦外側核病變區(qū)多位于內(nèi)髓板外側，主要由后循環(huán)的丘腦膝狀體動脈供血，該動脈起源于大腦后動脈P2段，且分支動脈較多（5～10 條），且在對累及大腦后動脈區(qū)域的梗死研究也是外下側供血區(qū)最常見 。國內(nèi)眾多研究均發(fā)現(xiàn)丘腦梗死以外側核多見，例：王天紅等研究116例丘腦梗死患者中單純丘腦梗死患者92例，丘腦外側核梗死占69例，本研究與上述既往研究均一致。孤立性丘腦梗死多伴有一種或多種危險因素，常見的危險因素包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、房顫、高同型半胱氨酸血癥等，這與既往對腦卒中危險因素的研究一致。

丘腦梗死的臨床表現(xiàn)多樣，包括運動感覺功能障礙、記憶功能障礙、執(zhí)行功能受損、情感、睡眠周期紊亂等。進一步的研究發(fā)現(xiàn)丘腦不同動脈供血區(qū)的梗死臨床表現(xiàn)亦不同。丘腦膝狀體動脈供血區(qū)梗死的患者一般表現(xiàn)為典型的丘腦綜合征。丘腦外側核的血液供應主要來自丘腦膝狀體動脈，該部位的梗死主要累及內(nèi)側丘系和脊髓丘腦束的感覺傳導纖維，故表現(xiàn)為偏身感覺障礙，當梗死病變累及臨近丘腦外側的內(nèi)囊后肢皮質(zhì)脊髓束時，患者則主要表現(xiàn)為感覺運動性腦卒中，輕偏癱為主。此外丘腦外側核與小腦齒狀核、紅核存在神經(jīng)纖維聯(lián)系，因此梗死時部分患者出現(xiàn)共濟失調(diào)表現(xiàn)。本研究中LTI組25例患者中均表現(xiàn)為偏身感覺障礙，24例伴有輕偏癱，7例患者伴有共濟失調(diào)表現(xiàn)，與既往研究相符。丘腦旁中央動脈主要供應丘腦前核及內(nèi)側核為主的血供，臨床上該核團受損主要基底動脈尖為主，單純丘腦前核梗死相對少見，本研究中納入ATI患者4例，多以意識障礙為主要表現(xiàn)，主要由于丘腦前核與額前皮質(zhì)、額葉眶皮質(zhì)和額葉新皮質(zhì)均有廣泛的神經(jīng)纖維連接環(huán)路。丘腦結節(jié)動脈梗死主要累及丘腦背內(nèi)側核，最常見的臨床表現(xiàn)為主要以意識障礙、認知功能障礙、垂直注視障礙。本研究發(fā)現(xiàn)MTI組患者均表現(xiàn)為不同程度的意識障礙及眼球活動障礙。丘腦枕核位于丘腦的后部，血液供應來自于脈絡膜后動脈，主要參與與視覺和語言功能。非典型癥狀包括同側視野缺損、對側眼睛飛快掃視、輕偏癱或偏身感覺障礙、肌張力障礙、神經(jīng)心理障礙，如失語、記憶缺失、意志力缺乏和視幻覺。本研究PI組患者結果部分與既往研究一致，可能由于納入樣本量偏少。根據(jù)TOAST分型，本研究發(fā)現(xiàn)小動脈閉塞型是丘腦梗死的主要發(fā)病機制，其次為大動脈硬化粥樣型、心源栓塞型。

丘腦不同核團梗死患者的臨床表現(xiàn)不同，且發(fā)病機制存在差異，今后可進一步擴大樣本量探討其具體的可能發(fā)病機制。

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