丁家祥用小柴胡湯治療肝膽疾病經驗介紹

王玉瑾 丁家祥

【摘要】丁家祥主任醫師系鎮江市名老中醫，其出生于中醫世家，高中畢業隨父親丁樹人學習中醫，其父丁樹人先生的《中醫內科醫案啟迪》、《癌癥治療驗方》等著述醫案由其整理出版。50余載的臨床經驗使其技術日益精湛，尤其擅長治療脾胃肝膽疾病及各種疑難雜癥的診治，臨床善用小柴胡湯等經典方劑加減，并取得了很好的療效。筆者通過跟師抄方學習、整理臨床相關資料，現淺述其用小柴胡湯治療肝膽疾病的經驗。

【關鍵詞】丁家祥;小柴胡湯;肝膽疾病;名醫經驗

基金項目：江蘇省鎮江市第二批老中醫藥專家學術經驗繼承項目（鎮衛中醫[2018]10號文）

小柴胡湯出自于《傷寒雜病論》，臨床主要用于感冒、瘧疾、急慢性肝炎、急慢性膽囊炎、急慢性胃炎、胸膜炎、乳腺炎等證屬少陽證者，多以往來寒熱，胸脅脹滿，嘔惡，脈弦為使用依據。小柴胡湯應用于肝膽疾病，可以疏解少陽，清膽和胃，扶正祛邪。丁師多年的工作發現，很多西醫治療效果不佳的患者，采用中醫藥治療往往可以取得很好的療效，尤其對于小柴胡湯治療肝膽疾病效果給予了很高的評價，可以有效地緩解患者疾病癥狀，并且對小柴胡湯進行合理的加減，還能夠提升治療的效果。

近兩年跟師學習，臨床治療的肝膽疾病患者中，以小柴胡湯加減治療的主要是急慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、肝癌等類型患者，其中以急慢性膽囊炎患者數量最多。

對于急慢性膽囊炎患者，少數人會選擇手術治療，而大部分人則采取保守治療態度，給予抗感染、解痙止痛等對癥處理，但其中一部分患者并不能得到較為滿意的治療效果，此時，從中醫角度去論治反而可以取得很好的療效。小柴胡湯是《傷寒論》的經典名方，為治療少陽病的主方，具有疏通樞機、和解少陽、清解表里、調和氣血、調理脾胃、調暢三焦、扶正祛邪的功效。《傷寒論》第96條曰：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”很多膽囊炎患者就診時會有口干、口苦、胸脅滿悶不適、納差、心煩易怒、腹痛、舌苔薄白、脈弦等癥狀，但較少出現往來寒熱此典型癥狀，筆者初跟師學習時對選用小柴胡湯加減治療存在疑惑。丁師告誡，臨床應用不能生搬硬套，我們必須要在熟悉條文的基礎上，深入理解條文背后真正的含義。《傷寒論》101 條云：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。從中可以看出，只需要有主癥之一，不一定要具備所有脈癥，即可予小柴胡湯治療。臨床治療中，我們既要了解小柴胡湯的治療原則，又要懂得靈活變通，從多方面看待問題。丁師認為，在臨床應用上并不是滿足所有的條件才能應用，只要具備主癥之一或一部分，即可從少陽病證去解，邪犯少陽，膽火內郁，樞機不利，當和解少陽，調達樞機，小柴胡湯主之。丁師臨床常用柴胡10-15g、黃芩6-10g、黨參15g、半夏10g、甘草6g、生姜2g、大棗2g七味藥為主方，疏利三焦，調達上下，宣通內外，和暢氣機，以達和解之功。但少陽病勢不定，變化多端，故需臨證加減化裁，辨證用藥。如煩渴較盛，加入天花粉、瓜蔞以生津清熱除煩;疼痛伴有瘀者，加失笑散活血化瘀;肝氣郁結，加陳皮、香附、枳殼、延胡索、川楝子疏肝理氣;濕熱較重者，或伴有結石者，加金錢草、海金沙、蒲公英、梔子增強清利濕熱、排石功效;食欲不振、消化不良，加山楂、谷麥芽，以助消食導滯;如伴有息肉，則加入浙貝母、牡蠣、鱉甲等加強軟堅散結之功;病程日久，損傷肝陰者，則加當歸、白芍、麥冬等養血滋陰柔肝之品。水煎服，日一劑，早晚分服，一般10天為一療程，一些患者第一療程下去就可見癥狀明顯緩解，而大多數患者則在第二或者第三療程開始癥狀好轉，堅持服用六個療程后癥狀可基本消失，故丁師臨床治療膽囊炎極為推崇小柴胡湯。

肝炎有很多種，乙肝最常見，臨床就診的肝炎患者以乙型病毒性肝炎患者為主，多數患者已發展為肝硬化，甚至肝硬化失代償期，多伴有長期低熱、畏寒、乏力納差、惡心嘔吐、脅痛、腹脹、腹水、黃疸等癥狀。很多患者就診時會有心理負擔，有的怕被他人歧視，有的擔心進展為肝硬化，甚至發生癌變，因此合理正確的健康宣教是治療的第一步，丁師常花大量的時間與患者交談，以協助配合后面的藥物治療。目前西醫治療上多以干擾素和核苷（酸）類藥物為主，干擾素對于大多數國人來說，價格依然較為昂貴，療程長，且副作用相對較多，而核苷（酸）類藥物，長時間使用或不遵醫囑使用，存在耐藥變異等風險，有些藥物還可能產生較嚴重的腎毒性，故聯合中藥治療是新的出路之一。丁師認為，肝炎是由正氣虧虛、復感邪毒而引發，病情進展，肝脾失調、毒瘀互結并發肝硬化。本病多為虛實夾雜，治當扶正祛邪、疏肝健脾、活血化瘀、軟肝散結，在小柴胡湯基礎上，合理加減應用。小柴胡湯有和解少陽、扶正祛邪之效，在此方基礎上，丁師常加入金錢草、海金沙、茵陳、車前子等利尿通淋，退黃;厚樸、青陳皮、香附、延胡索、枳實、郁金、川楝子等疏肝行氣止痛;丹參、三七、赤芍、牡丹皮等活血化瘀，改善肝臟血液循環;后期肝硬化伴有腹水，多加入浙貝母、牡蠣、鱉甲軟堅散結，豬茯苓、冬瓜皮，大腹皮利水消腫。有研究表明，小柴胡湯聯合α-干擾素治療慢性乙型肝炎的療效優于α-干擾素單獨治療，在選取的42例患者中，觀察組總療效為95.2%，明顯高于對照組的71.4%。研究結果還顯示，兩組不良反應較輕，發生率均為19.05%，說明小柴胡湯聯合α-干擾素的安全性較高。[2]還有研究選取86例慢性乙型肝炎患者，隨機分為觀察組（小柴胡湯+恩替卡韋）和對照組（恩替卡韋），各43例，對比兩組臨床療效。結果表明，觀察組總有效率95.35%（41/43），與對照組總有效率76.74%（33/43）比較，顯著升高（P<0.05）。表明小柴胡湯聯合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎效果優于單用恩替卡韋。以上研究都表明，小柴胡湯治療肝炎不僅療效好，安全性亦高。

肝癌患者，丁師認為多以正氣虧虛為本，濕熱瘀毒互結為標，治療上應重視標本兼顧，攻補適宜。同時認為，肝癌的病位雖在肝，但最易損傷脾胃，故肝癌患者均可出現不同程度的脾虛證候，治療時須認清正虛為本，重視脾胃，把健脾扶正始終放在較為重要的位置。丁師臨床常用小柴胡湯聯合六君子湯加減，以益氣健脾，顧護其本。在固本的同時，加入清熱解毒、活血化瘀、疏肝理氣等“祛邪”之法。有研究表明，柴胡常用于濕熱蘊結、熱毒壅盛的肝癌，人參可用于脾胃氣虛， 脾失運化的肝癌，甘草可用于中氣不足、氣血兩虧的各種中晚期腫瘤，白術可用于脾失健運、水濕停滯的肝癌，故小柴胡湯聯合六君子湯治療肝癌有一定依據可循。在肝癌治療中，丁師極為推崇白花蛇舌草。白花蛇舌草清熱解毒， 散瘀除濕，2002版中藥學課本中就明確指出，其有治療慢性乙肝的作用。且有研究表明，白花蛇舌草注射液對原發性肝癌治療有效率為175%，穩定率為625%，半年生存率600%，1年生存率275%，且白花蛇舌草注射液能很好地改善肝癌患者的疼痛、納差、乏力、發熱等癥狀，生活質量評分增加和穩定者占750%。

丁師多年的臨床經驗表明，小柴胡湯治療肝膽疾病主要應用于急慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、肝癌等類型，合理加減運用可取得很好的療效，有良好的開發前景，臨床使用中值得我們投入更多的關注，應該更好的繼承和發揚。

參考文獻

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