一例肝臟腫物聯合膽囊切除術后譫妄的中西醫結合護理

李蕙杰 周玉潔 李美紅 裴琛 鄭智慧 楊青青

【摘要】目的總結一例肝臟腫物切除聯合膽囊切除術后發生譫妄患者的護理體會，以期為外科術后患者的臨床護理提供參考。方法根據患者的護理難點，采取了中西醫結合的個性化護理方式。術后針對該患者神志狀態采取個性化管路相關護理、譫妄后約束護理及皮膚護理，并聯合五行音樂療法和耳穴壓豆療法對患者實施中醫情志護理。結果 經過精心護理，患者順利康復出院。結論采取中西醫結合的個性化護理方式，可有效促進肝臟腫物聯合膽囊切除術后發生譫妄的患者的康復。

【關鍵詞】肝臟腫物切除;膽囊切除;譫妄;中西醫結合護理

譫妄是一種常見且治療費用高昂的急性精神錯亂狀態，也被稱為急性腦衰竭、急性腦功能障礙或精神狀態改變，通常表現為語言錯亂、意識障礙、認知障礙、記憶力下降、定向力下降等。譫妄的發生機制仍在探索中，目前尚沒有單一的干預或藥物治療方式，但譫妄可以被預防或減輕，從而改善患者的預后。

據統計，譫妄發生率為5%～15%，術后更高達50%，多集中于術后早期，可能與年齡、術前合并癥、麻醉及藥物影響、疼痛及心理因素等有關。研究表明，相對于給予安全有效的護理措施的患者，未被給予的患者跌倒、墜床、非計劃性拔管等護理不良事件的發生率較高，住院時間延長，不必要的醫療費用也會相應增加。因此，早期準確識別譫妄并積極處理，降低因譫妄產生的不良影響尤為重要。我院肝膽外科于2020年9月收治1例肝臟腫物聯合膽囊切除術后發生譫妄的患者，遵醫囑采取相關治療措施外，進一步對患者采取中西醫結合的護理措施，經過12天的治療與護理后患者康復出院，現將護理體會報告如下。

1. 臨床資料

患者，男，71歲，因無明顯誘因出現重度右下腹部脹痛，放射至背部，伴腹脹，惡心嘔吐，腹部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查提示：肝周滲液，肝內占位性病變破裂出血可能，急診入院后，護理查體示：患者意識障礙，表現為嗜睡，呼之可應，血壓70/40mmHg，為行急診手術收入我科，經術前準備后，患者于2020年09月01日在急診全麻下行“開腹探查，肝臟腫物切除術，膽囊切除術”，術中失血800ml。術中留置肝下引流管，術后轉入ICU，給予鎮痛鎮靜，保肝，抗感染治療，于2020年09月02日拔除氣管插管，于2020年09月05日下午2點轉回病房，轉回途中患者言語紊亂，呈譫妄狀態，RASS評分為+2分，為躁動狀態，Cam-ICU診斷結果均為陰性，患者對答切題，能正確回示，其余生命體征平穩，2020年9月13日患者康復出院。現針對患者譫妄期間采取的中西醫結合護理措施進行總結如下。

2. 譫妄護理

2.1 病情觀察 此例患者術后譫妄期間遵醫囑給予24小時持續心電監測，患者血壓波動范圍為145～110/60～96mmHg，心率：77～90次/min，呼吸：16～20次/min，血氧：95%～100%，體溫：36℃～37.2℃，生命體征平穩。

2.2 西醫護理

2.2.1管路護理國外研究發現術后非計劃性拔管的發生率大概在10%，范圍在2.8%～20.6%。依據張曉靜等人對住院患者非計劃性拔管制定的風險評估體系對該患者進行術后管路評估，深靜脈置管、肝下引流管為二類導管。此例患者非計劃性拔管風險評分波動在6～10分：評分波動在高風險至極高風險之間。需主動詢問患者有無留置管路不適主訴，密切觀察導管位置，確保導管深度無移位，保證導管敷料黏貼效果，各導管均用速康無菌敷貼進行固定，黏貼的位置均位于易固定，無破損，避開關節的平坦皮膚處，且無張力黏貼。協助患者翻身時，注意觀察管路勿打折、受壓、脫出。

2.2.2 約束護理 由于術后患者譫妄，期間言語紊亂，常間歇有興奮狀態，導致墜床，脫管風險大大增加，為防止患者出現相應不良事件，雙下肢給予患者約束帶，雙上肢佩戴約束手套，且保持任何時候均將患者肢體處于功能位，確保患者動脈波動完好。譫妄狀態下患者不受控制的激烈動作會增加患者皮膚與約束帶之間的剪切力和摩擦力，為防止皮膚破損，患者約束部位應用水膠體敷料保護接觸部位的皮膚，降低壓力性損傷的易發部位和床單位的摩擦，避免皮膚磨損，保持皮膚干燥，確保敷料無卷邊，脫落現象。該患者應用約束帶后，局部皮膚的完整性、清潔度、溫度、濕度、彈性、感覺功能、顏色及血液循環情況均正常，皮膚的柔韌性好，無瘙癢、疼痛或不適感。

2.2.3 皮膚護理 術后該患者由于譫妄限制臥床活動，加重了發生壓力性損傷的風險，因此每周定時對患者進行動態Braden評分評估，評分結果波動在14～18分，屬于中危，需給予患者泡沫型高聚酯纖維床墊，由于該床墊表面凹凸呈波紋狀，可使得支持體質量的面積變得大而均勻，分散患者自身體重造成的壓力，降低骨隆突處的壓力，也可以有效緩解患者較長時間臥床皮膚表面受到的壓力，促進血液循環。勤翻身，對患者采取左側、右側和平臥位3種姿勢交替翻身，R型翻身枕的角度為30°，可以有效緩解腰背部酸痛，故翻身時在患者后背墊R型枕。變換體位時注意檢查患者皮膚受壓情況，保持病員服清潔無皺褶，床單平整、干燥、清潔，促進患者舒適。給予陪住家屬講解預防壓力性損傷相關知識，家屬表示理解并回示。

2.2.4 用藥護理

2.2.4.1 奧氮平片 輔助患者口服奧氮平片。奧氮平片屬于精神類藥物，用藥時需嚴格注意用藥劑量，密切觀察藥物不良反應，常見的有嗜睡和體重增加，少見不良反應有頭暈，頭痛，口干，便秘，外周水腫，體位性低血壓，肝轉氨酶一過性升高等，在院期間在患者服藥后無藥物不良反應，患者定向力正常，呼之可應。每日為患者測量血壓，血壓均在正常范圍內。

2.2.4.2 乳果糖乳果糖作為傳統的一線治療藥物，除了能夠直接減少氨毒性，還能調節腸道菌群的功能，防止肝性腦病的發生。但由于它的通便作用，部分患者會出現乳糖不耐受，導致腹痛、腹瀉、腹脹、腸脹氣、水電解質紊亂等不良反應。肝臟腫物聯合膽囊切除術后譫妄的患者預防性的服用杜密克，可有效減少體內血氨含量，減少術后發生肝性腦病的概率。在服藥期間，該患者血氨數值波動在18～43umol/l，其余血生化檢驗數值均在正常范圍內。每日大便次數波動在1～3次黃軟便，大便規律，無腹痛、腹脹、腹瀉等腸道不良反應，患者肛周皮膚完好無破損，無紅腫。

2.3 中醫護理

2.3.1 耳穴壓豆 耳廓神經分布豐富，耳穴治療可阻止病理性沖動，促使譫妄患者睡眠中樞神經細胞興奮與抑制恢復平衡狀態，改善譫妄患者的睡眠障礙，繼而緩解譫妄狀態。護士對此例患者采取的耳穴穴位主要有心、神門、交感、皮質下。其中心主血脈，藏神智，為五臟六腑之主;神門可鎮靜寧心而安神;質下可調節陰陽、健腦益髓;交感舒筋活絡、解痙止痛，有調節植物神經紊亂的功能。護士用75%酒精消毒患者耳廓后，找準穴位，在穴位敏感點做標記 ， 將王不留行籽貼于標記處并用適度力量進行按壓刺激穴位，詢問患者是否有酸、麻、脹、痛以及熱感，觀察患者耳郭表面有無紅暈充血，兩耳交替揉按上述諸穴位。該患者住院期間睡眠質量良好，耳廓皮膚完整無破損。

2.3.2 五行音樂 我國自古就有“五音療疾”的相關記載，《黃帝內經》最早將五音引入醫學五行各自的特點與之相聯系，形成統一的診斷治療理論體系。中醫五音泛指五種調式，各有其特性，可內動相應臟腑，調節氣機宣降收泄，調理臟腑氣機，移情易性。本例患者的中醫診斷分型為肝氣郁滯、心脾兩虛型，故選擇角調式樂曲《江南好》、宮調式樂曲《良宵》，基于中醫子午流注理論，應用擇時五行音樂療法，分別在辰時和酉時給予不同調式的音樂，施行以后，患者譫妄發作頻次逐漸減少、日常情緒趨于穩定，精神狀態顯著改善，患者各類評分均恢復正常。

3.小結

針對肝臟腫物聯合膽囊切除術后譫妄的患者，密切觀察患者生命體征變化，及時發現發病先兆或潛在危險因素，積極采取預防性護理措施極為重要，同時應重視術后患者常規基礎護理，預防和減少術后并發癥的發生。術后譫妄患者由于躁動，需格外注意對患者的約束護理，皮膚護理，管路護理，防止患者由于譫妄發生拔管，壓力性損傷等不良事件的發生。本例患者在盡可能減少對患者二次傷害的原則下進行中西醫結合護理，安全有效，作用持久，有效彌補了常規治療上的不足，得到了有效治療且預后良好，值得臨床應用推廣。但僅個例取得成效，樣本量不足，不能確保適用于所有術后譫妄患者，還需臨床進一步擴大樣本量。

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