骨化性氣管支氣管病1例報道

李 勇，葉向麗，余南丁，黃崢慧，吳 峰

骨化性氣管支氣管病(tracheobronchopathia osteochondroplastica, TO)是一種罕見病[1]，通常為良性疾病，累及氣管、支氣管，管壁黏膜下見結節狀增生并突向管腔，病理診斷提示“骨質或軟骨組織”，能引起管腔狹窄，管壁變硬，嚴重者可阻塞氣道，表現為呼吸衰竭伴(或不伴)高碳酸血癥[2]。1857年，Wilks[3]首次對該病進行組織學描述。自1990年代起，國內外相關報道逐漸增多[4-10]。本研究報道1例TO患者的臨床資料，并結合國內外相關文獻進行分析，以提高對該病的認識。

1 病例介紹

患者，男，42歲，務農人員。因“反復咳嗽、咳痰6 a，伴氣促2 a”為主訴入院。入院前6 a患者無明顯誘因反復出現咳嗽、咳痰，痰色黃、黏稠量少、不易咳出，每天50～100 mL，于當地衛生院對癥處理后稍改善。2 a前出現氣促，活動后明顯，平地行走500 m即感氣喘，冬春季好發，每年發作時間>3個月。于當地縣醫院行胸片檢查，提示“雙肺紋理增粗”，擬診“慢性支氣管炎急性發作”，多次予抗感染、止咳等處理(具體用藥不詳)后癥狀稍緩解。本次入院前2周，患者著涼后，咳嗽、咳痰癥狀再發，痰量較前增多，為黃色膿性痰，每天200～300 mL，平地行走300 m即感氣促，日常活動受限。自服“頭孢克洛、溴己新及甘草片”后未見明顯好轉。既往有“強直性脊柱炎”病史5 a，無“糖尿病、高血壓病、腎病”等慢性病史，無“肝炎、結核、瘧疾”等傳染性疾病史。無粉塵、毒物、放射性物質接觸史，無疫區接觸史，無食生魚、生肉史，無食物、藥物過敏史。既往吸煙史20 a，每日1包。無嗜酒史。已婚，配偶及女兒體健，家族史無特殊。入院后檢查：T 36.5 ℃，P 103 min-1，R 20 min-1，BP 130/83 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，經皮動脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)92%(未吸氧)，慢性病面容，呼吸稍急促，口唇及甲床輕度發紺。雙肺可聞及吸氣相干啰音，未聞及濕性啰音及胸膜摩擦音，心腹無異常。血常規、肝腎功、氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide, NT-proBNP)、血清腫瘤標志物均未見明顯異常。痰涂片找結核菌(3次)：未檢出。肺功能示：一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)占預計值為33.4%，FEV1/用力肺活量(forced vital capacity, FVC)為63.54%。診斷：(1)以阻塞性為主的混合型通氣功能障礙；(2)彌散性功能輕度減退；(3)氣道阻力高。心電圖示：加速房性逸搏心律。心臟彩色超聲檢查示：心臟結構及功能未見明顯異常。肺部CT薄層平掃示：(1)左肺上葉尖段局限性肺氣腫；(2)右肺上中葉、左肺散在條片影，考慮陳舊性炎癥，請結合臨床；(3)氣管壁可見廣泛鈣化灶(圖1)。纖維支氣管鏡示：氣管及左右主支氣管管腔呈不規則狹窄，前、側壁可見大小不等結節，突向管腔，無蒂；黏膜灰白；余各級支氣管開口正常，無狹窄，未見新生物，黏膜光滑，可見較多膿性分泌物，行結節活檢(圖2)。氣管結節活檢病理報告示：(主支氣管、右主支氣管)鏡下見少量支氣管黏膜及骨組織(圖3)。特殊染色：剛果紅、結晶紫均陰性。最終診斷：TO。入院后予頭孢美唑鈉抗感染，特布他林聯合異丙托溴銨霧化解痙平喘，氨溴索止咳化痰等治療后，咳嗽、氣喘癥狀改善明顯。

圖1 肺部薄層CT

圖2 纖維支氣管鏡檢查

圖3 氣管結節活檢

2 討 論

TO是一種良性氣道狹窄性疾病，其臨床表現不典型，主要以反復發作的慢性咳嗽最常見，部分患者還會因“咳血、聲音嘶啞、呼吸困難”而就診[13]，常易漏診或誤診為支氣管炎、結核、支氣管哮喘及支氣管肺癌，其癥狀輕重與結節樣增生病灶部位、管腔狹窄程度有關。局部氣道解剖結構的改變進一步破壞了氣道的廓清功能，阻塞嚴重時可導致呼吸困難。若病變累及支氣管開口，導致其引流不暢，可反復發生肺不張或阻塞性肺炎。目前TO病因尚不明確，發病的相關因素包括：慢性感染、先天異常、化學刺激、退行性變、淀粉樣變、代謝障礙等[12-14]，吸入油煙及特殊職業可能與發病也有關。TO確診者年齡多在 50 歲以上，但亦有青少年和兒童發病。TO的發病可能源于氣管彈性組織異常，黏膜下層和固有層中未分化的結締組織細胞經過化生，形成軟骨細胞，從而導致鈣質聚積和骨化作用的形成；或因氣管軟骨的結節樣贅生物轉變為外生骨疣和外生軟骨疣，從而骨化。

目前，TO容易漏診，主要原因為其臨床表現缺乏特異性，加上認識水平和(或)醫療條件限制有關，對原因不明的慢性咳嗽，難以解釋的呼吸困難、反復發生咳血、肺葉段感染或不張的病例，需及時行肺部薄層CT，必要時行支氣管鏡檢查及組織活檢以提高診斷率。TO典型的胸部CT影像學表現為氣管及支氣管不規則結節樣增厚，很少累及聲門、聲門以上組織及段支氣管以下的氣道，氣道前、側壁為好發部位，嚴重者氣管壁彌漫增厚，結節融合并導致管腔狹窄。支氣管鏡下可見氣管及支氣管的前壁和側壁有多發結節突向管腔，大小2～6 mm，無蒂、分布不均、質地較硬、不易活檢，管腔可變窄或不規則，黏膜可正常、充血、灰白或呈粉紅色鐘乳石樣改變。典型病理檢查可見黏膜下軟骨和骨組織結節狀增生，部分患者可合并支氣管黏膜上皮鱗狀化生，少數患者可見骨化區域內造血骨髓形成。

TO需與氣管支氣管淀粉樣變、支氣管結石、中央型肺癌、支氣管結核、復發性多軟骨炎及氣管內纖維瘤等鑒別。與上述疾病的鑒別主要根據臨床、影像、實驗室檢查、病理甚至遺傳學檢查等。盡管TO的病因仍未知，但Zaibi等[15]認為，TO是淀粉樣變性病的終末期。目前已知骨形態發生蛋白-2(bone morphogenetic protein-2,BMP-2)、轉化生長因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)等相關信號傳導參與骨性關節炎、滑膜炎發生。近期有文獻提出，TO的病因可能與該相關信號傳導異常相關[16]。目前TO尚無特效治療方法，主要以局部對癥處理，控制并發癥為主。輕癥者予口服藥物對癥治療，必要時可給予吸入糖皮質激素局部抗炎；當氣道病變嚴重導致嚴重呼吸困難時，可使用氣管鏡下介入治療[17-19]，包括熱消融、激光切除、通過硬支氣管鏡去除鈣化結節或支架置入等，可明顯改善癥狀，提高患者的生活質量。同時，避免生物燃料煙霧、粉塵及其他刺激性因素的暴露，可延緩病情進一步進展。

本例患者呈典型的慢性支氣管炎表現，多次行胸片檢查，未發現特異性影像；未曾行肺部CT檢查。入院后肺功能提示“重度阻塞性通氣功能障礙”，考慮與本病引起的反復感染致氣道重塑有關。患者入院時查體呈吸氣相干啰音，有別于支氣管哮喘、慢性支氣管炎急性發作等常見氣道阻塞性病變，與TO病變部位多位于氣管及支氣管等大氣道有關。若無進一步行肺部CT檢查，容易誤診、漏診。患者最終經肺部薄層CT發現異常影像，進而行纖維支氣管鏡檢查及活檢病理而確診。氣道多發結節樣改變，也需要警惕肺結節病。該病活檢過程中易引起出血，術前需評估風險并準備止血預案。出院后囑患者避免接觸煙油、粉塵等環境，避免生物燃料的暴露，避免吸煙等不良生活習慣，加強氣道管理。患者至今偶有咳嗽、咳痰，一般情況良好。由于經濟問題，患者拒行肺部CT復查。半年前曾行肺功能檢查，提示“FEV1占預計值：38.5%，FEV1/FVC：68.8%”，較初診時稍有改善。結合患者一般情況及肺功能檢查，考慮目前病情尚穩定，繼續隨訪中。