上頜中切牙水平埋伏矯治療效的CBCT研究

王玉華 王林 張衛兵 王珊 王笑辰 趙春洋

上頜中切牙埋伏阻生的發生率在前牙區僅次于上頜尖牙[1]。造成上頜中切牙阻生埋伏的因素包括：先天發育異常如顱骨鎖骨發育不良綜合征和唇腭裂、多生牙、牙瘤、異位牙蕾、外傷、乳牙早失等[2-4]。Becker[4]認為發生于上頜中切牙腭側的多生牙及牙瘤會導致未萌出上頜中切牙的高位唇向阻生。水平位[5]埋伏阻生中切牙是上頜埋伏中切牙中的一種特殊的類型，因其治療難度較大，彎根發生率高，預后差，常直接拔除或在治療過程中因松動、牙髓壞死等原因拔除[6-8]。本研究選取7 例單側水平位埋伏阻生上頜中切牙替牙期牽引治療的患者，利用CBCT評價水平位埋伏阻生上頜中切牙正畸牽引治療的效果。

1 材料與方法

本研究為臨床回顧性研究，經過南京醫科大學附屬口腔醫院倫理委員會審批(批準號： 南醫口院倫審-PJ2018-056-001)。

1.1 病例納入及排除標準

選取2015 年01 月～2018 年06 月在南京醫科大學附屬口腔醫院正畸科就診的水平位上頜中切牙埋伏阻生的患者7 例作為研究組，年齡8～10 歲，平均年齡(9±0.93) 歲。對側同名牙作為正常對照組(下文簡寫為正常組)，垂直位上頜中切牙埋伏阻生的患者22 例作為垂直位對照組(下文簡寫為垂直組)，年齡7～11 歲，平均年齡(9.15±0.9) 歲。納入標準：(1)替牙期兒童；(2)單側冠唇向水平埋伏阻生的上頜中切牙，水平位埋伏中切牙牙長軸與對側同名牙牙長軸成角90°±10°，單側垂直位埋伏中切牙牙長軸與對側同名牙牙長軸成角小于10°；(3)對側同名牙正常萌出，牙根發育正常；(4)患者無家族遺傳病史及顱頜面發育異常；(5)間隙分析能夠獲得足夠間隙提供牽引治療；(6)有早期矯治意愿且依從性好。排除標準：(1)CBCT顯示不符合上述納入標準的埋伏牙；(2)伴有牙冠扭轉；(3)多個前牙埋伏阻生；(4)牙根彎曲成角≤90°或牙根吸收；(5)埋伏牙位置過深或發生根骨粘連；(6)對照同名牙存在萌出異常；(7)患者或家長不能配合治療。

1.2 治療方法

分步法翻轉牽引水平位埋伏阻生上頜中切牙到位：(1)采用2×4矯治技術開拓埋伏牙間隙；(2)局麻下外科于患牙切端方開窗暴露埋伏中切牙舌面近切端，粘接附件，閉合式導萌牽引患牙，至埋伏牙長軸與對側同名牙成角約<45°[9]或切端破齦；(3)重新開窗粘接附件于患牙唇面，繼續牽引翻轉患牙至切端與對側同名牙切端位于同一水平面；(4)埋伏牙控根。全程牽引力量不大于0.59 N[10]。垂直位埋伏阻生中切牙同樣采取閉合式導萌法治療，固定矯治器牽引矯治。

1.3 研究方法及測量指標

1.3.1 牙體表面積和體積 將CBCT數據導入Mimics 17.0(Materialise，比利時)軟件進行三維重建，設定目標牙分割值為620～2 500，分離提取出水平位埋伏阻生上頜中切牙和對側同名牙及垂直位埋伏阻生中切牙，測量治療前后水平組及正常組牙體表面積和體積及治療結束時垂直組的牙體表面積和體積(圖 1)。

圖 1 Mimics分離提取目標牙并計算目標牙表面積和體積

1.3.2 牙體及牙槽骨的二維指標 包括牙冠長度、牙根長度、冠根比、牙根彎曲度、唇、腭側牙槽骨高度及厚度。因治療前埋伏牙阻生于牙槽骨內，故治療前不做唇、腭側牙槽骨高度及厚度的測量。將患者CBCT數據導入Dolphin 11.0(Patterson,美國)，參考Gribel等[11]和 de Oliveira等[12]的多平面定點法確定中切牙切端的中點和根尖點(若牙根未閉合則根尖點定義為近遠中根尖發育點連線的中點)，定義切端中點與根尖點連線為牙體長軸，調整參考平面使冠狀面與矢狀面交線與目標中切牙牙體長軸重合，其矢狀面即為測量平面。參照Kim等[13]的測量方法測量牙根及牙槽骨各項指標，其中彎根牙根長取唇腭側釉牙骨質界中點與根尖點連線距離。連接唇腭側釉牙骨質界中點、牙根轉折處中點及根尖點，其成角a定義為牙根彎曲度,測量標志點如圖 2：(1)切端點；(2)唇側釉牙骨質界；(3)腭側釉牙骨質界；(4)唇側牙槽嵴頂；(5)腭側牙槽嵴頂；(6)唇腭側釉牙骨質界與牙長軸交點；(7)過根尖點與牙長軸垂直直線與唇側牙槽骨交點；(8)過根尖點與牙長軸垂直直線與腭側牙槽骨交點；(9)根尖點；(10)唇腭側釉牙骨質界中點；(11)彎根轉折處中點；測量項目：CL:1、6點距離-冠長；RL(root length)：6、9點距離-正常根長；RL’：9、10點距離-彎根根長；LBH:2、4點距離-唇側牙槽骨高度；PBH：3、5點距離-腭側牙槽骨高度；LA：7、9點距離-唇側牙槽骨厚度；PA：8、9點距離-腭側牙槽骨厚度；α:牙根彎曲度。

1.4 統計學方法

圖 2 牙體、牙槽骨及牙根角度相關定點及測量 圖 3 PES評分示意圖

2 結 果

2.1 治療前及治療結束時水平組與正常組牙根發育的比較

治療前水平組的牙根長度、牙體表面積較正常組小，冠根比較正常組大，差別均有統計學意義(P<0.05)，牙體體積無明顯差異(P>0.05)，治療結束時，水平組牙根長小于正常組冠根比大于正常組，牙體表面積小于正常組，差別均有統計學意義(P<0.05)，牙體體積無明顯差異(P>0.05)(表 1～2)。

表 1 治療前水平組與正常組牙根發育的比較

2.2 治療結束時水平組與正常組牙槽骨測量值比較

治療結束時，水平組的唇側牙槽骨高度大于正常組，唇側牙槽骨厚度小于正常組，差別有統計學意義(P<0.05)；而水平組與正常組的腭側牙槽骨高度及厚度未發現明顯差異(P>0.05)(表 2)。

2.3 水平組與垂直組治療結束時牙根發育及牙槽骨測量值的比較

水平組的牙根長、表面積和體積均顯著小于垂直組(P<0.05)，唇腭側牙槽骨附著無明顯差異(P>0.05)(表 3)。

2.4 水平組與正常組治療前及治療后牙根發育比較

水平組和正常組在治療前及治療后的各項牙根發育指標均有不同程度的增長，但差異無統計學意義(P>0.05)，治療結束時水平組平均牙根彎曲度與治療前無明顯差異(P>0.05)(表 4)。

2.5 治療結束時水平位埋伏阻生中切牙PES評分

水平位埋伏阻生上頜中切牙治療結束時PES評分(9.67±1.03)較正常組(14 分)低，主要失分項集中于“牙槽骨突度”評分(表 5)。

表 2 治療結束時水平組與正常組牙根發育及牙槽骨測量值的比較

表 3 治療結束時水平組與垂直組牙根發育及牙槽骨測量值的比較

表 4 治療前、后水平組與正常組牙根發育及牙根彎曲度的比較

表 5 治療結束時水平組PES評分

3 討 論

3.1 CBCT指導下的水平位埋伏阻生上頜中切牙的正畸牽引治療

CBCT 能立體再現埋伏牙的阻生特征及其自身發育情況、間隙情況及與鄰牙的關系等，對治療方案的制定、開窗牽引具有指導作用[15]。水平位埋伏阻生上頜中切牙是上頜中切牙埋伏阻生的一種特殊類型，矯治難度較大,需要分步牽引治療。埋伏牙阻生位置、牙根發育程度、牙根彎曲程度、鄰牙有無傾斜等多種因素都會直接影響埋伏牙牽引治療的療效。Becker[16]認為在牙根發育早期對埋伏牙進行牽引治療可取得較好的療效，Lin[17]提出牙根彎曲的角度為鈍角、牙齒位置低和牙根發育不完全的埋伏牙預后較好。本研究水平位埋伏牙牙根均未發育完成且牙根彎曲度大于90°成鈍角，在牽引治療過程中可以減少根尖與骨皮質的應力集中，同時覆蓋在牙根表面的細胞層、未鈣化的基質層、前牙本質層、前牙骨質層和有機質元素可保護牙根，減少局部骨開窗，有效避免牙根的吸收[18]。王勤波等[19]研究發現埋伏牙作用力點越接近切端，旋轉中心隨之冠向移動。本研究中，水平位埋伏阻生中切牙初始附件粘接牙冠舌面近切端，牙冠向下翻轉牽引過程中有效引導牙根向上、向唇側移動。在牙冠向下、向舌側移動過程中及時更改作用力點于唇側，減小牽引力的方向與牙體長軸成角，減小牙周應力，有利于埋伏牙的牽引萌出[20]。同時牽引過程保持輕力牽引，避免刺激埋伏牙牙髓組織或引起牙周組織的炎癥。

3.2 正畸牽引治療對水平位埋伏阻生上頜中切牙牙根發育的影響

冠唇向、根腭向水平埋伏阻生的上頜中切牙因其生長空間不足，腭側皮質骨阻擋，常造成牙根發育不足及牙根彎曲[21]，有學者建議對于畸形嚴重、牙根短小、彎曲且牙根發育已完成的中切牙應外科拔除[22]。因此對水平位埋伏阻生中切牙早期正畸干預，改善埋伏牙生長空間，釋放埋伏牙生長潛力，誘導牙根的正常生長，減少埋伏牙牙根彎曲，對埋伏中切牙的保留有積極意義。許天明等[18]研究表明正畸移動牙齒的矯治力量有可能促進根尖未發育完成的牙根進一步生長。本研究中水平組在治療前牙根根長、冠根比及牙體表面積均不如正常組，牽引治療結束后，各項測量指標較治療前有所增長，但仍達不到正常組水平，這與程燦等[23]的研究結果一致。本研究水平組與垂直位的各項測量指標進行比較，發現水平位阻生中切牙牙根發育明顯不及垂直位阻生中切牙，這可能與水平位埋伏阻生中切牙的牙根彎曲有關。替牙期埋伏牙根尖孔未閉合，在牽引過程中，水平阻生上頜中切牙順時針向下翻轉90°左右，根尖赫特威爾氏上皮根鞘的方向未適應性旋轉，發生牙根彎曲，牙根的彎曲會影響牙根的長度，治療后牙根增長的量受限，因而牙根表面積相應也少。王揚等[24]的研究也表明彎曲牙牙根短于同名牙。垂直位埋伏阻生中切牙正畸牽引治療的牙齒移動相對單一，牙根無彎曲，因而，根的生長發育變化量大[25]。

董宏偉等[26]和Sun等[27]學者的研究表明經正畸牽引治療后的上頜埋伏中切牙牙根長度可繼續發育，牙根彎曲度有所改善，牙根長度甚至能達到正常水平。本研究中，水平位埋伏中切牙牙根發生了不同程度的彎曲，但治療前后牙根彎曲度沒有明顯差異。早期的正畸牽引治療有效地抑制了彎根，避免了彎曲程度加重，但牙根的發育達不到正常水平，也不及垂直位埋伏阻生中切牙。

3.3 正畸牽引治療對水平位埋伏阻生上頜中切牙牙周組織的影響

牙周組織健康是評價埋伏牙正畸牽引治療效果的重要指標，它直接影響埋伏牙功能及治療的遠期穩定性[28]。牽引治療過程中手術創傷、牽引力量、牽引力方向、局部炎癥、口腔衛生等都會影響埋伏牙的牙周附著。閉合式牽引導萌術被大多數正畸醫生認可[8，10，29]，本研究通過利用CBCT成像，生物力學分析，制定和適時地調整牽引力方向、輕力牽引等，有效地減少正畸牽引治療對埋伏牙牙周附著的破壞。在治療結束時，本研究發現水平組唇側牙槽骨適應性增生未達到正常，PES評分的結果也提示唇側牙槽骨的喪失，牙槽嵴的高度決定齦附著位置，進而影響美學評分。這與Sun等[27]對倒置阻生上頜中切牙的研究結果一致，埋伏牙牽引治療完成后的牙周支持較同名對照牙差，要求后期更好的牙周維護甚至部分需要行牙槽骨增量手術。程燦等[30]的研究結果發現垂直阻生的上頜中切牙牽引治療后牙槽骨水平及厚度優于水平阻生或存在牙根彎曲的患牙，水平位埋伏牙較垂直位阻生中切牙更易發生唇側牙槽骨喪失，唇側牙齦退縮。本研究結果與程燦等的研究不一致，治療結束時水平組與垂直組牙周附著水平無明顯差距，這提示牙齒埋伏方向與牙周支持水平不直接相關，可能與干預時機、手術部位、牽引力方向、局部炎癥的處理以及埋伏牙牽引到位后的冠轉矩等有關。

綜上所述，早期牽引治療可改善水平位埋伏阻生上頜中切牙的生長空間，一定程度上抑制其牙根彎曲加重。正確的牽引治療可有效控制牙周附著。