帶蒂瓣聯合結締組織移植術改善牙齦瘤切除術后根面暴露的效果

武輝 高蕓 查小雨 黎昌學 徐江

牙齦瘤是臨床治療中較為常見的口腔科疾病，是來源于牙周膜及牙齦結締組織的長的炎性增生物。不同類型的牙齦瘤流行病學情況不同，一般女性的發病率高于男性。牙齦瘤是發生于唇、頰側牙齦乳頭部的球形或橢圓形腫塊，幾毫米至數厘米，腫物有蒂或者無蒂，生長速度緩慢。隨著腫塊的增長，會破壞牙槽骨，牙齒也會松動、移位[1]。此病的發生主要與內分泌改變、局部刺激因素有關。目前，手術切除是治療牙齦瘤的主要方法，先將瘤體組織及骨膜切除，并將相應部位的牙周膜刮除。但手術的創傷大，術后極易出現根面暴露，牙本質出現敏感癥狀，影響整體美觀的同時，降低患者的生活質量[2]。本研究旨在分析應用翻瓣術、帶蒂瓣術及帶蒂瓣聯合結締組織移植術治療牙齦瘤切除術后根面暴露的效果，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月～2019 年9 月新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院口腔科門診收治的牙齦瘤術后患者60 例進行研究，按隨機數表法分為A組、B組、C組(n=20)。納入標準：(1)患者經臨床檢查，均確診為牙齦瘤；(2)牙齦瘤位僅波及唇側牙且位于患牙鄰面。排除標準：(1)患牙有修復體者；(2)存在牙齦炎癥且未得到有效控制的患者。A組男6 例，女14 例，年齡35～63 歲，平均年齡(50.97±4.86) 歲；B組男5 例，女15 例，年齡36～64 歲，平均年齡(51.86±4.83) 歲；C組男7 例，女13 例，年齡37～65 歲，平均年齡(52.73±4.85) 歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情參與書。

1.2 方法

3 組患者均接受牙齦瘤切除術，將完整去除的瘤體組織送病理。并去除受累的牙槽骨，對暴露根面過凸的根面外形進行修整，以使牙根面與牙槽骨邊緣保持自然的形態，然后分別采取以下術式對軟組織缺損進行修復。

A組患者采取翻瓣術。具體步驟：對齦瓣進行修剪，盡量使齦瓣的生理外形保持正常狀態，以和骨外形適應；同時齦瓣要將骨面完全覆蓋，并貼合牙面；選取4-0號的不可吸收聚四氟乙烯縫線將齦瓣冠向復位或者原位復位，縫合直至牙槽嵴頂(圖 1)。

B組患者采取帶蒂瓣術。具體步驟：帶蒂的軟組織瓣常規有雙乳頭瓣與側向復位瓣，先將受植床制備成“V”形，并對受區寬度進行測量；在制備供區的半厚瓣于受植床的近遠中；進行側向轉位，并行冠向復位；選取6-0號不可吸收聚四氟乙烯縫線進行縫合，直至預估患牙根面覆蓋線處(圖 2)。

圖 1 翻瓣手術過程及術后觀察

圖 2 帶蒂瓣手術過程及術后過程

C組患者采取帶蒂瓣聯合結締組織移植術。具體步驟：在距離磨牙腭側齦緣大約2 mm的位置行水平切口，并保持1 mm左右的瓣厚度；帶上皮結締組織的長度及寬帶標準為：能將暴露跟面、近遠中及根方3 mm的骨面覆蓋，將上皮體外去除；先縫合結締組織直至平齊根面覆蓋線處，選取6-0號可吸收線骨膜縫合雙側健康牙齦；對固位結締組織行壓迫后，復位帶蒂瓣，結締組織被覆蓋后再進行縫合(圖 3)。

圖 3 蒂瓣聯合結締組織移植術患者的手術情況

術后2 周內，所有患者均使用西吡氯銨含漱液(規格：120 mL,0.12 g；批號：國藥準字H20113183,四川健能制藥有限公司)以控制菌斑，3 次/d，15 mL/次；必要時也可口服洛索洛芬鈉片60 mg(規格：60 mg；批號：國藥準字H20041143,興安藥業有限公司)、醋酸潑尼松片10 mg(規格：5 mg；批號：國藥準字H20073323,輔仁藥業集團有限公司)，以控制術后腫脹、疼痛，同時告知患者菌斑控制的正確方法。術后2 周，患者可來院復診拆線；術后3、6 個月，根據患者牙周情況，進行口腔衛生宣教。

1.3 觀察指標

比較3 組患者術后即刻、術后3、6 個月的角化齦寬度、根面覆蓋率、術后美學及滿意度評分。

角化齦寬度測量方法：通過術前及術后隨訪的照片、病歷記錄，獲取根面暴露(即患牙頰側釉質牙骨質界至齦緣最深處的距離)、退縮位點齦緣中點直至膜齦聯合線的垂直距離，即為角化齦寬度。

根面覆蓋率計算方法：根面覆蓋率=[(基線齦退縮深度-復查時齦退縮深度)/基線齦退縮深度×100%]

采用根面覆蓋美學評分系統(RES)評價術后美學效果。評分標準[3]：齦緣水平(0 分：根面覆蓋失敗；3 分：根面部分覆蓋；6 分：根面完全覆蓋)；齦緣外形(0 分：不規則齦緣外形；1 分：合適的齦緣外形)；軟組織質地(0 分：瘢痕形成；1 分：瘢痕突起)；膜齦聯合：(0 分：鄰牙膜齦和膜齦聯合不連續；1 分：鄰牙膜齦和膜齦聯合連續)；牙齦顏色(0 分：牙齦組織與鄰牙軟組織顏色不同；1 分：牙齦組織與鄰牙軟組織顏色不同)。

采用視覺模擬評分法(visual analog scale,VAS)評價患者的滿意度。評分標準[4]：使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示失望，10 分完全滿意。VAS值為患者標記的滿意度點至0點間的距離。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 3 組患者的角化齦寬度比較

術后即刻，3 組患者角化齦寬度比較,P>0.05；術后3、6 個月，3 組患者的角化齦寬度較術后即刻均明顯增寬，且C組的角化齦寬度明顯高于A組和B組(P<0.05)(表 1，圖 1～3)。

2.2 3 組患者的根面覆蓋率比較

術后即刻、術后3、6 個月，3 組患者的根面覆蓋率比較,P<0.05；A組在術后即刻、術后3、6 個月的根面覆蓋率均明顯低于B組、C組(P<0.05)；B組、C組患者在不同時點的根面覆蓋率比較,P>0.05(表 2,圖 1～3)。

表 1 3 組患者的角化齦寬度比較

2.3 3 組患者的術后RES評分比較

術后即刻，3 組患者的術后RES評分比較,P>0.05；術后3、6 個月，3 組患者的術后美學評分較術后即刻均明顯升高，且A組的術后美學評分均明顯低于B組、C組(P<0.05)；B組、C組患者在不同時點的術后美學評分比較,P>0.05(表 3)。

表 2 3 組患者的根面覆蓋率比較

表 3 3 組患者的術后RES評分比較分)

2.4 3 組患者的VAS評分比較

術后即刻，3 組患者的VAS評分比較(P>0.05)；術后3、6 個月，3 組患者的VAS評分較術后即刻均明顯升高，且C組的VAS評分均明顯高于A組和B組(P<0.05)(表 4)。

表 4 3 組患者的VAS評分比較分)

3 討 論

牙齦瘤一般由殘根、牙石、不良修復體等局部因素引起，與機械刺激或慢性炎癥刺激有關，此外還與內分泌因素有關。牙齦瘤多發于唇頰側齦乳頭，以雙尖牙區最常見，腫塊較局限，大小不一，通常呈圓形、橢圓形。腫塊一般生長緩慢，但腫塊長大可以遮蓋部分牙面及牙槽突，、易被咬傷而發生潰瘍、出血或伴發感染[5]。手術切除雖能治療牙齦瘤，但極易導致牙齦組織缺損面積增大，而骨組織缺損量相對較小，使得牙齦瘤術后軟組織的修復具有特殊性[6]。

牙齦瘤切除后，通常采取傳統的翻瓣術治療。此方法較為簡單，患者的痛苦較小，術后具有明確的效果，但也存在角化齦不同程度的損失以及根面敏感等癥狀；患者應在術后多注意維護口腔衛生，以避免附著齦較窄，對牙周組織的健康產生影響。將鄰牙的健康牙齦形成帶蒂的齦黏膜瓣是側向轉位瓣術，此方法是向牙齦退縮病變區轉移，促使裸露的根面獲得良好的覆蓋[7-8]。有報道指出[9]，帶蒂瓣聯合結締組織移植術不僅能使根面完全覆蓋，也可使齦緣向冠方生長。本研究結果顯示，術后3、6個月，3 組患者的角化齦寬度較術后即刻均明顯增寬，且采取帶蒂瓣聯合結締組織移植術的角化齦寬度明顯高于采取翻瓣術和采取帶蒂瓣術的患者。分析原因：實施帶蒂瓣聯合結締組織移植術后，可以形成以結合上皮的愈合，但移植的結締組織及暴露的根面需要齦瓣能無張力地覆蓋。而牙齦瘤術后，通常存在較多的牙齦缺失，剩余牙齦的寬度相對不足，難以達到無張力覆蓋根面。因此，可采用帶蒂瓣術(包含雙乳頭瓣和側向轉位瓣)治療剩余牙齦組織不足的患者，通過轉移附著齦充足、質量較好的齦瓣給單側或者雙側的鄰牙，以替代冠向復位瓣[10-13]。

術后即刻、術后3、6 個月，3 組患者的根面覆蓋率比較均有意義；采取翻瓣術的患者在術后即刻、術后3、6 個月的根面覆蓋率均明顯低于采取帶蒂瓣術及帶蒂瓣聯合結締組織移植術治療的患者。究其原因：在術中，翻瓣術的齦瓣復位于覆蓋牙槽嵴頂，根面并未進行覆蓋，而其余兩組患者的根面均覆蓋，且其預估的根面覆蓋線處也復位了齦瓣，故根面覆蓋的效果較翻瓣術更為明顯[14]。但采取帶蒂瓣術和采取帶蒂瓣聯合結締組織移植術的患者在不同時點的根面覆蓋率比較均無意義，主要在于：瘤體切除后，較大部分患者的軟組織缺損區的根面暴露程度不同，而牙槽骨缺失相對較小，術后軟組織恢復也因骨板的存在、齦瓣的厚度得到有效保障[15]。有學者指出[16]，帶蒂瓣聯合結締組織移植術通過利用自體組織，排斥性相對較小，口腔軟組織的功能及其美學外形能得到更好的恢復。本研究選用根面覆蓋美學評分系統對術后患者的牙齦顏色、軟組織質地、齦緣水平及外形、膜齦聯合進行了評價，結果顯示：術后3、6 個月，3 組患者美學評分較術后即刻均明顯升高，且采取翻瓣術的患者美學評分明顯低于采取其他術式的兩組患者，表明采取帶蒂瓣術及帶蒂瓣聯合結締組織移植術治療的美學效果較為明顯。

用視覺模擬評分進行分析評價患者的滿意度。結果顯示：術后3、6 個月，采取帶蒂瓣聯合結締組織移植術治療的患者的VAS評分較術后即刻明顯升高，且均明顯高于采取其他術式的兩組患者。提示帶蒂瓣聯合結締組織移植術能有效促進牙齦瘤切除術后患者的根面暴露的恢復，增加其滿意度。

綜上所述，帶蒂瓣聯合結締組織移植術能有效改善牙齦瘤切除術后根面暴露，恢復角化齦寬度，美學效果及患者的滿意度較為顯著。