Er ∶YAG激光治療吸煙性色素沉著1例

宮琪 張盼盼 劉瑩 姜濤

250002， 濟南市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容中心

牙齦色素沉著是由口腔上皮基底層的黑色素細胞產(chǎn)生的黑色素引起的。吸煙是引起色素沉著類疾病最常見的原因之一，煙霧中所含的刺激性成分通過刺激促黑色素細胞生成或使煙中有害物質(zhì)與黑色素附著而發(fā)生色素沉著[1]。本文報告1 例Er ∶YAG激光治療去除牙齦色素沉著的臨床觀察，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者， 男， 23 歲。上下頜前牙牙齦著色兩年余(圖 1)，其主訴是“要求快速解決牙齦的黑色問題”。患者自述近兩年來，上下頜前牙牙齦顏色逐漸變黑，無明顯不適。患者無飲酒、咖啡、茶或其他含色素飲料的嗜好，每天吸煙大約10 支，患者否認在其他部位有任何藥物或其他色素沉著，無其它系統(tǒng)性疾病，否認家族遺傳性疾病，其直系親屬未發(fā)現(xiàn)牙齦色素沉著。

1.2 口腔檢查

上下頜前牙角化齦存在散在成片的黑色斑塊狀色素沉著(圖 1)，口腔內(nèi)無修復(fù)體，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)病變和其他異常。吸煙性色素沉著的診斷是基于吸煙史和以往的檢查中沒有發(fā)現(xiàn)其它導(dǎo)致牙齦色素沉著的其它疾病[2]。本病例根據(jù)檢查判斷為吸煙性色素沉著。

1.3 治療方案

解釋吸煙性色素沉著的形成原因及特征，建議戒煙，同時使用Er ∶YAG激光來牙齦脫色，治療前患者簽訂知情同意書，采用Er ∶YAG可變方矩形脈沖口腔激光治療儀(variable square pulse, VSP, Fotona, 德國)，參數(shù)選擇如下：激光輸出波長2.94 μm，光斑直徑1 mm，長脈寬長度(SP)300 us，脈沖能量60 mJ，功率0.9 W，頻率30 Hz , 水2，氣3;操作時光纖頭與黏膜無壓力下輕輕接觸，光纖尖與黏膜垂直，逐層剝脫，直到色素去除干凈，色素去除干凈后，采用Nd ∶YAG激光LLLT照射以減少術(shù)后水腫不適，參數(shù)：激光輸出波長1.064 μm，光斑直徑1 mm，微脈寬長度(MSP)0.1 ms，功率 1.5 W，頻率15 Hz, 水2，氣3。患者第一次就診去除上頜牙齦色素沉著，1 個月后復(fù)查去除下頜牙齦和上頜中切牙牙齦乳頭色素沉著(圖 1)，治療時患者及醫(yī)生護士均佩戴專用護目鏡進行保護，術(shù)中患者無明顯不適，出血少量，術(shù)后電話回訪無明顯疼痛。患者術(shù)后戒煙， 2年后復(fù)查牙齦無色素沉著(圖 1)。

圖 1 激光治療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對比

2 討 論

牙齦是口腔咀嚼黏膜的重要組成部分，不僅在咀嚼過程中起作用，而且也會影響到人的美觀。牙齦的顏色取決于上皮細胞的厚度、角化程度、黑色素的存在和沉積程度等因素[2]。黑色素細胞位于上皮的基底層。它們通過樹突投射向鄰近角質(zhì)形成細胞的內(nèi)部釋放黑色素顆粒[3]。黑色素是一種顆粒狀的內(nèi)源性非血紅蛋白色素，它使皮膚、黏膜、頭發(fā)和眼睛呈現(xiàn)棕色或黑色(真黑色素)。除了組織的顏色，這種色素的主要功能是光保護，保護DNA免受紫外線的傷害[4]。

吸煙還會導(dǎo)致口腔黏膜上皮層黑色素過度沉積。1977 年Hedin[5]首先描述了這種與吸煙相關(guān)的牙齦色素沉著。吸煙時產(chǎn)生的熱和一些化學(xué)物質(zhì)會刺激口腔黏膜發(fā)生變化出現(xiàn)色素沉著[6]，煙草中的多環(huán)胺，如尼古丁和苯并吡喃，可以激活黑色素細胞產(chǎn)生黑色素，這可能是口腔黏膜對煙草中的刺激性物質(zhì)產(chǎn)生的保護性適應(yīng)。據(jù)報道， 22%的吸煙者存在牙齦的色素沉著，非吸煙患者僅3%存在牙齦色素沉著[1]，且與吸煙程度、抽煙時間、抽煙量成正比[1，6],女性更容易受到影響，其特征性表現(xiàn)為彌漫性黑褐色斑塊，主要累及牙齦，其次為頰黏膜、嘴唇和硬腭[1]，其中上下前牙的角化齦是最常見的部位[7]。診斷是基于臨床特點及吸煙史，同時除排除生理色素沉著外，全身其它疾病如Addison病、血色素沉著、藥物引起的色素沉著等[8]。

為了追求美觀，人們開發(fā)了幾種去除牙齦黑色素的技術(shù)，如牙齦車針磨除、手術(shù)刀切割、激光汽化、冷凍外科、電切術(shù)、化學(xué)方法和牙齦軟組織移植等[9-10]。激光已被認為是一種有效的牙齦黑色素去除方法。激光的優(yōu)點包括止血能力強，不需要縫合，術(shù)后并發(fā)癥少，如疼痛、水腫或感染等[11-12]。最常用的激光是二氧化碳(10.6 μm)激光、Nd ∶YAG(1.064 μm),Er摻釹釔鋁石榴石(2.94 μm)等，其中鉺激光主要跟組織的水分發(fā)生反應(yīng)，作用很表淺，逐層剝脫，因此具有出血少，更加微創(chuàng)，術(shù)中不適度低、愈合快等優(yōu)點[13]，因此，鉺激光適合于牙齦色素的去除。

目前，關(guān)于激光去除牙齦色素沉著的長期報道較少，Ozbayrak等[14]采用二氧化碳激光去除牙齦色素沉著，追蹤18 個月無復(fù)發(fā)，Simsek等[13]采用鉺激光和二極管激光處理牙齦色素沉著,平均觀察1年左右，無復(fù)發(fā)，而Esen等[15]采用二氧化碳激光除去吸煙性牙齦色素沉著，隨訪了10 名患者，其中2 名未戒煙出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此，戒煙對吸煙性色素沉著的治療是必須的。

近年，激光技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用，尤其是點陣Er ∶YAG激光作為一種新興技術(shù)，在口腔領(lǐng)域中也得到廣泛認可，其在口腔各專業(yè)都得到廣泛的應(yīng)用[16]，本病例通過使用鉺激光分別去除上下頜前牙牙齦色素沉著，同時患者戒煙， 2 年后復(fù)查無復(fù)發(fā)，效果穩(wěn)定，本病例觀察樣本少，長期的臨床效果需要在今后的實驗中進一步觀察研究。