下頜第二磨牙近中三根管1 例

路瑤 林玉紅

264001, 煙臺市口腔醫院牙體牙髓科

充分認識根管系統是根管治療成功的前提，但由于遺傳發育等多方面因素，牙根管呈現多樣性的變化[1]。下頜第二恒磨牙因其牙根及根管系統相對復雜多變，且受患者開口度影響，視野較差，導致牙髓治療相對困難[2]，根管清理難度加大，失敗率增高。本文介紹下頜第二磨牙近中3根管1例，希望對臨床治療有所幫助。

1 病例資料

患者，女，32 歲。主訴：左下后牙疼痛1 周。現病史： 1 月前發現左下后牙有洞，1周來遇冷刺激加重疼痛，并伴有自發痛，來診要求治療。既往史：否認系統性疾病及藥物過敏史。檢查：37牙遠中頸部可見一深齲洞，探針探入窩洞有疼痛，冷診疼痛，叩診(+)，無松動。X線片檢查見37牙遠中頸部低密度影近髓腔，根尖周膜無明顯異常。診斷：37牙慢性牙髓炎。治療計劃：37牙完善根管治療，后期行CAD/CAM高嵌體或全冠修復。

處理：患者簽署知情同意書，阿替卡因局部麻醉，37牙去凈腐質，開髓，揭髓頂，遠中制作假壁，10#K銼探查根管，探及近中兩根管，遠中一根管。根管測長儀(VDW，德國)測量根長，近頰根17 mm，近舌根17 mm，遠中根18 mm。敞開根管口，手用K銼預備近中兩根管至25#，遠中根管至30#。機用鎳鈦WaveOne?(Dentsply，美國)冠向下法預備， 1%次氯酸鈉溶液沖洗根管，近中兩根管至紅色WaveOne?，遠中根管至黑色Waveone?。顯微鏡下探查，見近頰及近舌根管間峽區，10#K銼探查，于偏近頰根管處探及一近中中根管，測長16.5 mm。冠向下法預備近中中根管至紅色Waveone?，超聲活化1%次氯酸鈉溶液蕩洗根管，干燥，激光根管內消毒，大錐度牙膠尖、AH plus糊劑熱牙膠垂直加壓根充根管。Z350光固化樹脂(3M，美國)充填(圖 1～4)。

圖 1 術前X線片 圖 2 根管預備后顯微鏡下根管口 圖 3 根充后顯微鏡下根管口 圖 4 根充后X線片

2 討 論

本病例術前X線片顯示患牙呈現近遠中2 個根，有研究顯示，下頜第二恒磨牙牙根最常見的形態是近、遠中分成2個根[3]。雙根型下頜第二磨牙髓室底近中側根管口數目一般為1～2 個，遠中側絕大多數含1 個根管口, 近中根雙根管口的發生率顯著高于遠中根[4]。近中3 根管情況較少見，但是最近的研究表明在近中根及遠中根中發現近中中根管及遠中中根管的幾率變大了[5]。

關于下頜磨牙近中中根管的發生率是一個有爭議的話題?，F有研究中，并沒有清晰的區分，近頰和近舌根管之間存在的是峽區還是真正的近中中根管。有研究中顯示，下頜磨牙的近中中根管或峽區的發生率是很高的，對這些區域的探查和生物學清理是手術及非手術治療中關鍵的步驟[6]。在Azim等[7]的研究中， 46.2%的磨牙存在近中中根管,第二磨牙比第一磨牙更容易定位近中中根管。年輕患者更容易尋找近中中根管。在Nostrat等[8]的研究中，小于40 歲患者其近中中根管發生率增高。本病例中女性患者為32 歲，這提示我們遇到年輕患者時可以常規探查近中是否存在近中中根管，因為無論近中中根管是不是獨立的根管，對于根管治療，它都是一個需要清創和消毒的空間，否則將導致持續根管感染[9]。

Vertuccit等[10]指出根管口的相互作用很重要，如果它們之間的距離小于3 mm， 2 個根管下端通常是融合的；根管口之間的距離越近，融合的發生率越高。本病例中近中中根管口與近頰根管口間距小于3 mm，屬于Vertucci 分類法中的附加型(3-2)即3 個根管口匯成兩個根尖孔[11]。研究發現近中中根管與近頰根管或近舌根管融合的情況居多，因此準確評估下頜第二磨牙根管系統是有難度的，本病例提示我們開髓時不應拘泥于傳統開髓洞型，應根據具體根管形態決定，開髓后需仔細探查根管，合理利用CBCT等影像手段以及顯微鏡盡量減少根管或副根管的遺漏[12]。此外，超聲、溝槽引導、多角度投照法等輔助方法，也可以幫助臨床醫生探查近中中根管[11]。

近中中根管比較細小，在根管預備時應預防帶狀側穿，同時因為峽區的存在，在機械預備的同時也需加強化學預備[11]。