B超引導下股神經阻滯鎮痛和口服鎮痛在老年股骨中上段骨折術前鎮痛中的應用效果

楊 皓，張國云，王德財，郭云瑞，張業才，楊建明

（昆明市第二人民醫院麻醉科，云南 昆明 650201）

機體發生創傷之后的急性疼痛管理主要包括圍術期過程中的3個不同部分，即手術前、手術中及手術后[1]。而骨創傷后會產生更加劇烈疼痛，會影響患者正常飲食及睡眠，降低生活質量。而骨折患者通常會發生一個組織水腫期，在這一時期中通常需要經過完善各項術前檢查及消腫之后才可以進行手術治療[2]。而目前臨床中針對術中及術后疼痛管理來說已經相對完善，且相關研究很多[3]。但針對在這一過程中的術前疼痛管理及有效鎮痛方式，依舊未能獲得臨床醫生及學者的充分重視及關注。為盡可能緩解骨折患者所產生的痛苦，需要對骨折患者的術前鎮痛進行更進一步完善[4]。全身性的藥物，其缺點為較多不良反應且無法長時間有效鎮痛等。而硬膜外鎮痛可以或者有效鎮痛，但其效果會較大地影響機體正常循環；且骨折患者通常在入院之后需要接受抗凝干預，使用硬膜外鎮痛可能會誘發硬膜外血腫，因此限制其在實際臨床當中的使用[5]。而隨著科技水平的持續發展，股神經阻滯鎮痛（femoral nerve block，FNB）因為其諸多的優點開始在臨床圍術期鎮痛中廣泛使用。本次研究選取昆明市第二人民醫院2018年4月至2020年11月確診并治療的84例股骨骨折（femoral fractures，FF）老年患者，觀察B超引導下股神經阻滯鎮痛（femoral nerve block，FNB）和口服鎮痛在老年股骨中上段骨折術前鎮痛中的應用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過整群抽樣法選取昆明市第二人民醫院2018年4月至2020年11月確診并治療的84例FF老年患者。納入標準[6]：（1）均為中上段股骨骨折；2）既往沒有相關股骨手術史者；（3）均為初次骨折者；（4）未合并凝血功能異常及障礙者；（5）臨床資料齊全者；（6）患者及患者家屬均知情研究。排除標準：（1）日常經常或者濫用止痛藥物者；（2）合并精神異常者；（3）無法溝通交流者；（4）對此次研究藥物既往存在過敏史者；（5）合并外周神經病變者；（6）病理性骨折者；（7）合并相關出血類疾病者；（8）合并臟器功能嚴重不全或者障礙者。采取隨機數字表法均分為對照組、研究組各42例，2組患者在年齡、平均骨折至就診時間、致傷原因方面一般資料比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。此次研究經倫理委員會審核、批準。

表1 2組一般資料對比（）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（）

表1 2組一般資料對比（）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（）

1.2 方法

1.2.1 對照組口服鎮痛患者入院之后，給予塞來昔布0.2 g/12 h。假如患者未能獲得有效鎮痛時，實施鎮痛的同時加用PCIA（患者及家屬自控靜脈注射舒芬太尼鎮痛2 μg/iv·次），保障患者鎮痛RVAS評分在≤3分。

1.2.2 研究組B超引導下FNB局麻藥物：鹽酸羅哌卡因注射液（0.3%）。B超儀器：彩色多普勒超聲診斷掃描檢查儀，探頭：高頻線陣探頭。操作方式：患者為仰臥位，外展患肢約15°左右；常規消毒預穿刺位置，對腹股溝韌帶的生理位置進行確定，并在該下方約2 cm的位置來放置超聲探頭，使得大腿能夠跟探頭長軸之間維持垂直狀態。首先確定存在搏動的股動脈，對股三角進行確定之后，將超聲探頭進行緩慢的左右及上下移動，直至圖像當中可以清晰顯示股神經、股動脈及股靜脈圖像。通過平面內技術在B超聲引導下在大腿外側進針（規格：10 cm、16 G）；確保在超聲圖像當中穿刺針能夠清晰可見且向內側緩慢地移動進針，確保皮膚跟穿刺針之間維持的角度在30°～45° 左右。穿刺針相繼地穿過各個筋膜直至股神經位置。回吸確保沒有出血之后，將少量氯化鈉溶液（0.9%）注入，并對水分離（擴散）情況進行觀察，假如在股神經四周發現生理鹽水擴散，則將鹽酸羅哌卡因注入，注入劑量：10 mL，通過水分離技術來進行分離擴大，直至股神經“漂浮”，此時放置導管并調整位置使其留置在股神經位置。再次通過導管來注射氯化鈉溶液（0.9%），并對擴散情況進行觀察，確定繼續擴散且滿意。在實施神經阻滯鎮痛的同時加用PCIA（患者及家屬自控靜脈注射舒芬太尼鎮痛2 μg/iv·次），保障患者鎮痛RVAS評分在≤3分，達到患者能耐受疼痛程度。

1.3 觀察指標

（1）使用視覺模擬疼痛（VAS）評分評估2組鎮痛前、鎮痛72 h后的效果指標：主動活動VAS（AVAS）評分、被動活動VAS（PVAS）評分、靜息VAS（RVAS）評分水平差異。VAS評分范圍：0分～10分，得分更低時提示疼痛感覺更小[7]；（2）2組按壓經靜脈自控鎮痛（PCIA）的總次數及有效次數。數據采集時間段：開始鎮痛后72 h；（3）2組不良反應。數據采集時間段：開始鎮痛后72 h。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0統計學軟件對文章數據進行統處理，其中，符合正態分布的計數類資料用%表示；計量類資料使用均數±標準差表示；組間的對比使用χ2、t檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者AVAS評分、PVAS評分、RVAS評分水平比較

鎮痛前，2組患者AVAS評分、PVAS評分、RVAS評分無統計學差異（P＞ 0.05）；鎮痛72 h，研究組AVAS評分、PVAS評分、RVAS評分水平均低于對照組具有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 2組AVAS評分、PVAS評分、RVAS評分水平比較（，分）Tab.2 Comparison of AVAS score，PVAS score and RVAS score level between the two groups（，points）

表2 2組AVAS評分、PVAS評分、RVAS評分水平比較（，分）Tab.2 Comparison of AVAS score，PVAS score and RVAS score level between the two groups（，points）

*P ＜ 0.05。

2.2 2組患者PCIA總按壓及有效按壓次數比較

研究組按壓PCIA總次數及有效次數均低于對照組具有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 2組患者PCIA總按壓及有效按壓次數比較（，次）Tab.3 Comparison of total PCIA compressions and effective PCIA compressions between the two groups（，times）

表3 2組患者PCIA總按壓及有效按壓次數比較（，次）Tab.3 Comparison of total PCIA compressions and effective PCIA compressions between the two groups（，times）

*P ＜ 0.05。

2.3 2組患者不良反應比較

鎮痛72 h后，研究組不良反應低于對照組具有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 2組患者不良反應比較[n（%）]Tab.4 Comparison of adverse reactions in 2 groups[n（%））]

3 討論

老年群體是FF的一個好發群體，而中上段是常見FF骨折位置。患者整個圍術期過程中十分容易出現肺栓塞及深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）[8]。所以，通常在患者圍術期當中使用相關抗凝藥物，從而使得其椎管內麻醉穿刺后發生出血的風險性顯著增加，使得硬膜外麻醉的應用被限制[9]。而傳統臨床中常用椎管內麻醉則因為會在搬動患者過程中因為體位改變而出現十分劇烈疼痛，影響患者正常身體循環，嚴重者甚至會出現相關心腦血管方面的意外[10]。所以，為老年骨折患者尋找一種全新、有效且安全的麻醉方法具有十分重要的積極意義[11]。近幾年以來，隨著臨床中設備及技術不斷持續發展，周圍神經阻滯獲得了十分迅猛的發展，且在圍術期鎮痛當中廣泛使用；周圍神經阻滯主要包括以下幾方面優點：不會對使用抗凝藥產生影響，不會對全身循環產生較大影響等[12]。臨床中包括很多不同的周圍神經阻滯方法，在臨床當中常用的主要包括：髂筋膜腔隙阻滯、閉孔神經阻滯、坐骨神經阻滯及FNB等[13]。FNB相比上述其他的神經阻滯方式在臨床中的應用更加普遍，其應用價值經很多相關研究證實并認可[14]。同時相比硬膜外鎮痛及靜脈鎮痛存在顯著的優勢，存在較好的鎮痛效果，較低發生不良反應的比率[15]。

股神經在機體當中存在較為廣泛的覆蓋面積，骨神經在髂肌與腰大肌之間下行，發自腰2神經叢～腰4神經叢，分出很多的皮支及肌支；而肌支主要對髖關節及膝關節進行支配[16]。隱神經是最長的股神經終支，同時也是最長的皮支；其能夠對很多肌肉活動產生支配作用。對股神經進行阻滯之后，可以有效的緩解股骨中上段骨折患者因為疼痛而造成的身心痛苦，這也是FNB的理論基礎。

FNB操作中，決定鎮定效果的一項決定性因素就是在神經周圍當中鎮痛藥物的擴散程度[17]。而這則受到不同患者的個體因素、阻滯定位方法等很多因素的影響[18]。在臨床中進行FNB定位時，常用的方式包括超聲定位、神經刺激器定位、異感定位及解剖標志定位等。異感定位及解剖標志定位這2種方式全部都得屬于盲探法，無法對藥物的擴散情況進行有效、直接的觀察，所以無法有效的保證鎮痛效果；且盲探在視野方面較為狹小，較少的了解周圍組織，在進行探索定位的過程當中，十分容易損傷周圍的神經及血管[19]。相比異感定位及解剖標志定位，神經刺激器在定位效果方面有部分的提高，但無法實現完美的定位效果[20]。神經刺激器定位過程當中依舊會不可避免的損傷組織及神經。而超聲定位相比上述其他的各種定位方式，存在更加明顯的優勢。在超聲定位的過程當中通過超聲掃描檢查顯影來實施定位，能夠直接可視定位位置；還可以通過臨床醫生的可視輔助下對神經結構進行明確，對穿刺位置及導管位置進行確定，對藥物擴散的情況進行觀察，所以能夠有效的確保定位準確性，使得FNB的鎮痛效果顯著提高，降低在FNB操作過程當中不必要的組織及神經損傷，降低發生相關不良反應的風險及比率，在臨床當中更加廣泛的應用，且價值被肯定。

近年來B超技術不斷發展，穿刺神經實施阻滯麻醉在臨床中的成功比率也得到明顯提升，且操作頻率及麻醉藥物用量都顯著減少[21]。B超引導下實施神經阻滯能夠回訪觀察麻醉操作記錄，通過B超輔助下能夠更加準確進行麻醉操作，能夠對藥物的擴散情況進行直觀觀察及控制，顯著降低了在操作過程當中可能發生的相關風險，提高安全性[22]。此外，通過這一鎮痛方式，B超探頭進行圍繞股神經進行45°旋轉，使得股神經、置管方向及穿刺針都呈45°，而置管方式為平面內技術，操作較為簡便，可顯著降低發生相關不良反應的比率，更加適用于老年患者群體。

對鎮痛效果進行有效評估的一項重要指標就是疼痛評分。VAS評分是臨床當中最簡便易行且直觀的一種自評方法，能夠良好的評估疼痛[23]。本次研究結果提示，鎮痛72 h后，研究組AVAS評分、PVAS評分、RVAS評分水平均低于對照組（P＜ 0.05）；研究組干預后按壓PCIA總次數及有效次數均低于對照組（P＜ 0.05）。結果充分表明，B超引導下FNB能夠更加有效緩解患者術前疼痛的情況。本次研究中FNB操作過程中使用的麻醉藥物為羅哌卡因。羅哌卡因屬于全新的一種酰胺類長效局部麻醉藥，其鎮痛效果良好。羅哌卡因的藥物化學結構為單一左旋式異構體，相比右旋式結構，其在毒副作用方面更小，且可以更長的維持藥效時間；臨床特點為作用時間長、毒性低等。羅哌卡因的藥理特點主要包括以下幾個方面：（1）可以顯著的運動分離及感覺阻滯，較低的使用濃度就能夠讓患者的感覺神經被阻滯；而較高的使用濃度會讓患者發生外科麻醉的效果。使用羅哌卡因進行FNB，可以同時實現麻醉鎮痛及感覺神經阻滯的雙重效果，使得患者的疼痛得到有效緩解，效果理想；（2）較小的毒副作用，發生不良反應的比率及風險性較低，不會出現嚴重性的心臟毒性；（3）較長的持續鎮痛作用時間。

鎮痛過程當中較為常見不良反應包括低氧血癥、尿潴留、嘔吐及惡心[24]。而不良反應的發生跟用藥劑量之間存在著十分密切關系，假如用藥劑量更多時，發生相關藥物不良反應的風險性就更高[25]。發生不良反應既會使得患者原有疾病的不適感顯著增加，同時還會影響患者鎮痛效果。而為了確保穩定持續的鎮痛效果，通常又會增加鎮痛藥的使用量，如此往復，形成一種惡性循環[26]。但是需要注意的是，不管是何種鎮痛方式都有可能會引發患者發生相關藥物不良反應。本次研究結果提示，研究組干預后不良反應均低于對照組（P＜ 0.05）。相比口服鎮痛，B超引導下FNB能夠在使得鎮痛藥物在股神經發生直接作用，優勢為作用時間長、起效時間短。在充分確保有效的鎮痛時，使得藥物用量顯著降低，因此使得降低發生相關不良反應的比率。

綜上所述，給予FF患者在術前鎮痛時應用B超引導下FNB，可更為有效緩解患者的疼痛感，鎮痛效果理想，且不良反應較低。