氯己定尿道口消毒預防重癥患者導尿管相關性尿路感染Meta分析*

何立敏，熊 斌

（1.重慶醫科大學附屬第一醫院第一分院，重慶 400015；2.重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010）

導尿管相關性尿路感染（CAUTI）是與大量使用導尿管有關的醫院相關感染［1－2］，發生率超過3%，重癥監護室（ICU）內發生率高達17.6%［3－4］。CAUTI會延長患者住院時間［5］，增加抗菌藥物使用風險［2］，給患者帶來健康威脅和經濟負擔。目前，避免尿路感染最主要的方法為減少導尿管的使用。而部分患者在治療過程中又必須使用導尿管［6］，故有必要對減少尿路感染的其他策略進行研究。多項研究表明，氯己定洗浴可降低ICU患者導管相關性感染的發生率［7－11］。有研究表明，留置導尿管前進行尿道口消毒并不能顯著降低CAUTI的發生率［12］，但最新研究結果［13］卻與之相悖。為此，本研究中采用Meta分析方法評估了采用氯己定尿道口消毒預防重癥患者CAUTI的效果，為臨床應用提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：1）文獻類型：隨機對照試驗（RCT）。2）研究對象：年齡≥18歲；重癥；留置導尿管。3）干預措施：試驗組患者在導尿前使用氯己定溶液進行尿道口消毒，對照組患者采用生理鹽水或清水或其他溶液進行尿道口消毒。4）結局指標：CAUTI［2］和導尿管相關的無癥狀性菌尿［14］（ASB）的發生率。

排除標準：患者已有尿路感染；會議摘要、致編輯的信、報告和指南；無法用于分析的數據研究；未評估干預措施或控制因素的研究；未保存全文的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索萬方、中國知網、維普及The Cochrane Library，PubMed，Web of Science，Embase等數據庫中有關氯己定尿道口消毒對CAUTI影響的相關文獻，檢索時間為自建庫起至2021年2月28日。中文檢索詞為“氯己定”“洗必泰”“消毒”“尿路感染”，英文檢索詞為“chlorhexidine”“disinfect”“antiseptic”“urinary tract infection”“catheter－associated urinary tract infections”“CAUTI”。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2位研究者獨立評價每個研究的文獻資料，內容包括納入研究基本信息、研究設計、患者例數、相關結局指標等。若有分歧通過討論解決。

1.4 文獻質量評價

按Cochrane系統評價手冊Version 5.1.0質量評價標準進行評價，內容包括描述隨機序列的產生，分配隱藏，研究對象是否使用盲法，結果測量是否使用盲法，未完成數據的描述，選擇性報告，其他偏倚。如果完全滿足上述標準，發生各種偏倚的可能性最小，質量等級為A；部分滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為中度，質量等級為B；完全不滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為高度，質量等級為C。

1.5 統計學處理

采用RevMan 5.3軟件對納入文獻進行統計與分析，以相關危險度（RR）和95%置信區間（95%CI）為分析結局指標。首先進行異質性檢驗，各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗：若各研究結果間不存在異質性（P＞0.1，I2≤50%），則采用固定效應模型進行Meta分析；否則，采用隨機效應模型分析，并尋找異質性來源。

2 結果

2.1 文獻檢索與篩選結果

初步檢索文獻593篇，其中中文180篇，英文411篇，額外檢索到文獻2篇，剔重后剩余320篇。根據文獻納入及排除標準，篩選標題和/或摘要后，最終納入5項［13，15－18］RCT研究進行Meta分析，共2 334例患者，其中氯己定尿道口清毒組1 288例，對照組1 046例。文獻篩選流程見圖1，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Tab.1 The basic characteristics of the included studies

圖1 文獻篩選流程Fig.1 The flow chart of literature screening

2.2 文獻方法學質量評價

1項RCT［13］質量等級為A，其余4項［15－18］均為B。由于干預實施者和研究對象直接參與氯己定擦浴，難以對研究對象和干預實施者實施盲法；僅FASUGBA等［13］的研究實施了盲法。所有研究均完整報道了研究結果，且均無選擇性報道結果。詳見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價Tab.2 The evaluation of methodological quality of the included studies

2.3 Meta分析結果

對CAUTI發生率的影響：5項研究［13，15－18］將CAUTI發生率作為結局指標，各研究間的檢驗存在異質性（P＝0.10，I2＝52%），故采用隨機效應模型合并分析。Meta分析結果表明，氯己定尿道口消毒組CAUTI的發生率低于對照組，但差異不顯著［RR＝0.68，95%CI（0.33，1.40），P＝0.29］。詳見圖2。

圖2 尿道口消毒方法對導尿管相關性感染發生率的影響Meta分析森林圖Fig.2 Meta－analysis forest plot：The effect of urethral orifice disinfection methods on the incidence of CAUTI

對ASB發生率的影響：2項［13，17］研究均將ASB發生率作為結局指標，各研究間的檢驗存在異質性（P＝0.000 2，I2＝93%），故采用隨機效應模型合并分析。Meta分析結果表明，氯己定尿道口消毒組ASB的發生率低于對照組，但差異不顯著［RR＝0.62，95%CI（0.18，2.16），P＝0.45］。詳見圖3。

圖3 尿道口消毒方法對無癥狀性菌尿發生率的影響Meta分析森林圖Fig.3 Meta－analysis forest plot：The effect of urethral orifices disinfection methods on the incidence of ASB

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量分析

納入的5項RCT研究均報道了具體的隨機方法，但僅1項研究［13］對研究對象和干預實施者實施了盲法。納入研究中，1項研究［13］質量等級為A，4項研究［15－18］為B，但納入研究的結局測量指標集中，具有一定參考價值。

3.2 氯己定尿道口消毒對CAUTI發生率的影響

本研究結果顯示，與對照組相比，氯己定尿道口消毒并未顯著降低CAUTI的發生率，與文獻［12］結果相同。FASUGBA等［13］報道，尿道口消毒（聚維酮碘、洗必泰）和常規皮膚清潔（清水、肥皂水）在預防CAUTI發生率方面無顯著差異。同時，HUANG等［19］研究發現，用水沖洗尿道周圍與尿道感染增加并無相關性。導尿管存在腔外及腔內2種途徑的感染發病機制，腔外途徑是由于置管時尿道口和導尿管前端的細菌隨導尿管的插入而定植，導致感染發生；腔內途徑主要是由于導尿管的密閉引流系統遭到破壞或引流袋被污染，細菌在導尿管腔內上行至膀胱，導致感染發生［20］。目前，針對CAUTI的預防指南中強調使用無菌技術插入導尿管，并未強調使用消毒液進行皮膚消毒；此外，指南也沒有強調皮膚清潔劑在預防CAUTI中的作用［6，21］。CARAPETI等［15］的研究中對比了無菌導尿和非無菌導尿。當然，氯己定的潛在影響也可能被正在研究的無菌導尿措施所掩蓋。因此，只要能保證切斷腔外及腔內2種感染途徑，即可采用清水擦洗，不僅可節約醫療成本，還可減少消毒液對局部皮膚的刺激。

3.3 氯己定尿道口消毒對ASB發生率的影響

氯己定是一種廣譜抑菌、殺菌劑，主要作用機制是破壞病原微生物細胞壁原生質膜，快速、有效地殺死病原菌［22］。氯己定尿道口消毒亦未顯著降低ASB的發生率，盡管只有不到1/4的ASB患者發展為有癥狀的尿路感染［23］，但ASB會增加抗菌藥物的應用，延長住院時間，增加住院費用，同時會增加再次感染的風險。盡管指南并不推薦使用抗菌藥物治療ASB［24］，但臨床仍有使用抗菌藥物的現象，可能還伴有其他基礎疾病，進一步加劇了抗菌藥物的濫用，甚至有從患者的尿液中檢測出抗菌藥物的代謝物［25］。本研究結果顯示，使用氯己定能降低ASB的發生率，但差異不顯著。氯己定可在一定范圍內降低CAUTI的發生率，這一發現有利于減少抗菌藥物的濫用，減輕患者的負擔。

3.4 局限性

納入文獻中氯己定的濃度范圍為0.05%～0.30%，濃度對消毒的效果有一定影響。研究人群方面，每個研究的性別比例各不相同，納入人群的基礎疾病也各不相同，留置導尿管時間長短不一。同時，納入的5項研究中只有1項屬大樣本，其余均屬小樣本。文獻質量方面，只有1項為A，其余均為B，僅1項研究說明了盲法和分配隱藏，可能影響系統評價的質量。

3.5 小結

氯己定尿道口消毒并不能顯著降低CAUTI和ASB的發生率，仍需更多大樣本、多中心、設計更嚴謹的RCT來證實。