擇期全身麻醉手術禁食2型糖尿病患者圍術期血糖管理分析與評價*

曾 艷，劉曉楠，沈江華，姜德春△

（1.首都醫科大學宣武醫院藥學部，北京 100053；2.首都醫科大學宣武醫院國家老年疾病臨床醫學研究中心，北京 100053；3.首都醫科大學藥學院，北京 100069）

約50%糖尿病患者因患其他疾病需手術治療，超過50歲患者手術比例高達75%［1］。且手術分級越高，應激越強，血糖升高越明顯，與區域麻醉比較，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著［2］。對于手術禁食的糖尿病患者，手術應激、禁食和中斷常規降糖治療均會導致血糖控制不佳，繼而升高死亡率與發病率，延長住院時間［3］。美國外科醫師協會2016年頒布的手術部位感染指南指出，要降低手術部位的感染風險，圍術期內短期血糖控制比長期血糖控制更有影響［4］。為促進圍術期合理的血糖監測和調控，中華醫學會麻醉學分會于2014年組織專家起草和制訂了《圍術期血糖管理專家共識》（簡稱《共識》），2015年進一步修訂，2016年1月頒布的新一版《共識》［2］成為國內指導外科醫師調控血糖的重要參考。本研究中根據2016年版《共識》分析并評價了擇期行全身麻醉手術禁食2型糖尿病患者圍術期降血糖治療及血糖監測的情況，為進一步優化圍術期降血糖治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除與剔除標準

納入標準：2018年9月1日至2019年2月28日入住首都醫科大學宣武醫院普外科、泌尿外科、骨科和婦科，且需擇期行全身麻醉手術；既往有2型糖尿病史；年齡≥18歲；住院期間因手術禁食。

排除標準：術前入重癥監護室（ICU）；術前長期（＞48 h）禁食；住院時間＜3 d；跨科室處置手術；一次入院多次手術；妊娠期。

剔除標準：病歷信息嚴重不完整。

1.2 數據收集

通過電子病歷系統和藥房藥品管理系統收集患者如下信息：1）基本信息，包括年齡、性別、科室、出/入院時間、入院診斷、2型糖尿病史、體質量、身高、肌酐水平等；2）手術信息，包括手術的時間與等級；3）用藥信息，包括藥品名稱、用藥起止時間、用法用量；4）血糖監測情況，包括血糖監測的方式、時間和結果；5）術后轉歸，包括術后感染發生情況及術后住院時間。整理后制作成表格。

1.3 評估標準

根據2016年版《共識》，選擇與降血糖治療和血糖監測相關且可用于評估的內容作為評價標準。詳見表1。

表1 圍術期血糖管理評價標準Tab.1 Evaluation criteria of perioperative blood glucose management

1.4 相關性分析

分析術后感染、術后住院日與禁食期間血糖達標率的相關性。血糖達標率定義為干化學法血糖測定結果值在3.9～10.0 mmol/L范圍內的次數占干化學法血糖測定總次數的百分率。

1.5 統計學處理

采用Excel 2010軟件錄入數據，并雙人核對；采用SPSS 23.0統計學軟件分析。計量資料如符合正態分布，使用平均數（分布范圍）表示；如不符合正態分布，使用中位數（分布范圍）表示；計數資料以率（%）表示。術后感染與血糖達標率的影響因素分析使用二元Logistic回歸（前進法），術后住院日與禁食期間血糖達標率的影響因素分析使用多元線性回歸（漸進法）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本信息

本研究共入選患者312例，排除36例，剔除54例，最終納入222例，年齡28～89歲，中位值63.8歲；2型糖尿病病程0～35年，中位值7.0年；住院時間3～36 d，中位值9 d。詳見表2。其中，術前指手術禁食前，內生肌酐清除率＜60 mL/min為腎功能減退。

表2 納入患者基本信息［例（%），n＝222］Tab.2 Basic information of included patients［case（%），n＝222］

2.2 患者手術信息

患者手術時間介于8～497 min，中位值81.5 min。禁食時間，術前0～48 h，中位值13 h；術后0～519 h，中位值18 h；總體6～547 h，中位值35 h。詳見表3。

表3 患者手術信息（n＝222）Tab.3 Surgical information of the patients（n＝222）

2.3 禁食期間降血糖方案和血糖監測情況

手術前后口服降血糖藥物及胰島素調整：術前使用降血糖藥物并于術前1 d開始禁食的160例患者中，157例（98.12%）手術當日停用所用口服降血糖藥物及（或）皮下注射胰島素，3例（1.88%）禁食后仍服用格列齊特或瑞格列奈。術前服用磺脲類或格列奈類藥物的40例患者中，2例（5.00%）術前停用時間＞24 h。術前服用二甲雙胍且腎功能不全的3例患者中，無1例術前停用時間＞24 h。術后恢復服用二甲雙胍的52例患者中，9例（17.31%）停用時間遲于術后48 h。禁食結束前，另有7例患者提前服用α－糖苷酶抑制劑，5例服用磺脲類或格列奈類藥物，1例服用吡格列酮。

禁食期間血糖監測情況：110例（49.55%）患者采取常規床旁快速血糖監測，其中25例（22.73%）平均監測間隔時間≤6 h，70例（63.64%）血糖＞10 mmol/L，3例（2.73%）血糖＜3.9 mmol/L。

禁食期間血糖控制方案：180例患者（81.08%）使用了添加胰島素的含葡萄糖注射液，其中89例（49.44%）葡萄糖注射液中糖（g）與胰島素（U）的比例為（3～4）∶1，88例（48.89%）為（6～8）∶1，3例（1.67%）為2∶1。手術時間＞2 h的4級手術且術后禁食的41例患者中，禁食期間11例（26.83%）血糖＞10mmol/L，其中僅1例（9.09%）使用靜脈胰島素泵，1例（9.09%）使用短效胰島素皮下注射，其余9例（81.82%）未進行降血糖治療。

2.4 術中降血糖方案和血糖控制情況

71例患者手術時間＞2 h，其中41例（57.75%）通過動脈血氣分析監測血糖，且12例（29.27%）患者術中血糖監測的間隔≤2 h。59例術中進行血糖監測的患者中有14例（23.73%）血糖高于10 mmol/L，均未使用胰島素等降血糖藥物。

2.5 術后轉歸及與禁食期間血糖達標率的相關性

222例患者術后住院時間為2～29 d（平均4 d），其中9例（4.05%）發生術后感染（呼吸道感染2例、手術部位感染6例、不明部位感染1例）。分別通過二元Logistic回歸和多重線性回歸（漸進法）分析術后感染、術后住院日與患者年齡≥60歲、性別、科室、體質量指數＞28 kg/m2、腎功能減退、手術持續時間、禁食期間血糖達標率的相關性，結果未發現術后感染與以上因素的顯著相關性，但發現術后住院時間與手術持續時間、年齡≥60歲、禁食期間血糖達標率有顯著相關性。詳見表4。

表4 術后住院日影響因素的多重線性回歸（n＝99）Tab.4 Multiple linear regression of influencing factors of the postoperative hospital stay（n＝99）

3 討論

3.1 研究對象選擇

對于糖尿病患者圍術期血糖的控制目標，盡管預防手術部位感染的相關指南［4－5］建議為6.1～8.3 mmol/L，但由于嚴格血糖控制帶來的嚴重低血糖風險，《共識》及某些歐美指南均推薦低于10 mmol/L［2－3，6－8］，而對于某些特殊類型的手術如整形手術、神外科手術、心外科手術、剖腹產手術和急診非擇期手術等，圍術期血糖的控制范圍有不同要求［2，9－10］。進行全身麻醉手術并禁食的糖尿病患者屬圍術期血糖波動的高危人群，故選取血糖控制標準相對一致的普外科、泌尿外科、骨科和婦科（非妊娠）擇期行全身麻醉手術并禁食的2型糖尿病患者作為研究對象。

3.2 禁食前后降血糖藥物調整

禁食期間，因正常飲食中斷，降血糖方案常需調整，尤其是中斷飲食超過1餐的患者［6］。2016年版《共識》建議提前停用磺脲類或格列奈類藥物，以及腎功能不全患者服用的二甲雙胍。目前，對于術前是否應提前停用磺脲類、格列奈類藥物尚存爭議。為避免發生低血糖，ANISKEVICH等［11］僅建議這兩類藥物中半衰期較長的第2代磺脲類藥物術前停用1 d，而某些歐美指南建議磺脲類和格列奈類藥物手術當天停用即可［3，7－8］。《二甲雙胍應用專家共識（2018年版）》提出，接受全身麻醉手術的患者，腎功能中度減退者術前需提前停用二甲雙胍48 h，腎功能正常的患者術后也需停用48 h，腎功能檢查正常后再繼續用藥［12］。而對于胰島素類藥物的調整，指南建議手術當日停用皮下注射胰島素，短小門診手術者手術當日可保留中長效胰島素，劑量不變或減少1/3～1/2，停用餐前短效胰島素［2－3，6，11，13］。本研究中大部分患者均隨禁食開始停用所有口服降血糖藥物和皮下注射胰島素，恢復正常飲食后繼續使用，未根據口服降血糖藥物及胰島素的品種和患者的個體情況進行精細化調節，這可能會增加與降血糖藥物相關的低血糖、乳酸性酸中毒等風險。如本研究中1例中午手術的患者，因手術未用中餐、晚餐，早餐前仍給予術前相同劑量的中效胰島素皮下注射，患者出現低血糖。至于某些患者禁食期間使用磺脲類、格列奈類、二甲雙胍、阿卡波糖等藥物，可能與醫師未準確掌握禁食時間有關。磺脲類或格列奈類藥物在未進食的情況下使用，易造成低血糖，本研究中1例禁食期間使用磺脲類藥物的患者即出現低血糖。而禁食期間若服用阿卡波糖等糖苷酶抑制劑類藥物，將因不能發揮療效而造成藥品浪費。

3.3 禁食期間的降血糖治療和血糖監測情況

2016年版《共識》及歐美指南均建議，對于長時間大手術、術后無法恢復進食的糖尿病患者，手術日換用短效胰島素持續靜脈泵注控制血糖，分別輸注胰島素和葡萄糖，葡萄糖的輸注速度一般恒定，根據血糖水平隨時調整胰島素輸注速度，胰島素泵降血糖較平穩，劑量調節較靈活［2－3，6］。本研究中，使用胰島素泵的患者比例較低，控制血糖的方式仍是傳統的按一定比例添加胰島素的葡萄糖注射液。這些添加胰島素的注射液多與其他藥物的輸液共用輸液途徑，故輸注過程常需中斷。中斷后3～5 min內糖尿病患者循環系統內的胰島素將迅速清除，導致分解代謝和血糖波動［6］，且如果發現血糖偏低，就需要放棄使用已添加胰島素的葡萄糖注射液。胰島素泵雖具有一定優勢，但對于人員、設備均有更高要求［4，14］，目前還難以大面積應用于國內大部分普通病房。而少數患者采取的皮下胰島素注射降血糖方案，近似于歐美國家的“sliding scale”方案，更多傾向于糾正而不是預防高血糖，常導致胰島素用量不足［3］。

本研究中還發現，禁食期間血糖監測率較低，部分患者的監測間隔也未達到《共識》的要求，需引起重視。禁食期間是血糖波動的高峰時段，需進一步提高血糖的監測比例和監測頻率。

3.4 術中降血糖治療及監測方案

手術應激、某些麻醉藥物等因素均可引起術中血糖波動［9，15－16］，而NAM等［17］的研究顯示，術中血糖的波動程度與心臟外科手術后急性腎損傷、院內死亡率、ICU停留時間顯著相關。英國糖尿病協會［6］及澳洲糖尿病協會［3］頒布的指南均建議，手術過程中及術后短時間內應至少1h監測1次血糖，血糖目標值一般為6～10 mmol/L。大中型手術術中應選擇胰島素持續靜脈輸注方案，小型手術如發現血糖高可皮下注射胰島素；術中應密切監測血糖，并根據血糖結果動態調整胰島素靜脈輸注速度［10］。本研究中，長時間大型手術的患者僅有部分通過動脈血氣分析進行血糖監測，而術中血糖水平高于10 mmol/L的患者也未得到相應的降血糖治療，故術中的血糖管理還需得到臨床的進一步重視。

3.5 術后轉歸與禁食期間血糖的相關性

本研究中并未發現術后感染與禁食期間血糖達標率有顯著相關性，但術后住院時間與后者有顯著相關性。可能與樣本中術后感染的發生率較低，而術后住院時間更能綜合、全面反映患者術后康復速度、并發癥發生等轉歸情況相關。此結果也進一步證實了這個時間段控制好血糖的重要性。

3.6 圍術期血糖管理需團隊合作

雖然該院大部分既往血糖控制不佳的糖尿病患者術前在醫師的幫助下優化了降血糖治療方案，但隨著禁食、手術操作、逐漸恢復正常飲食，圍術期內降血糖方案需不斷調整，需進一步進行精細化管理。糖尿病患者的圍術期管理需要一個多學科的團隊來共同負責，這個團隊不僅包括外科醫師，還應包括內科醫師、營養師、護士等［18］。如2015年廣東省藥學會提出圍術期血糖管理醫－藥共管模式［10］，認為臨床藥師可成為院內血糖管理小組中的一員，發揮自身專業優勢，通過參與或開展患者評估、用藥重整、用藥監護、用藥教育等工作，共同促進圍術期血糖管理質量的提高。

綜上所述，目前臨床2型糖尿病患者圍術期的血糖管理并未完全達到2016年版《共識》的要求，且該《共識》與國內外指南存在一定差異。要進行進一步圍術期血糖精細化管理，需要一個多學科的團隊來共同負責，臨床藥師或可成為這個團隊中的一員。