房顫用藥3大誤區(qū)

⊙蓬安縣人民醫(yī)院 林愛民

房顫屬于一種嚴(yán)重的心律失常，有人將其形容為“溫柔的殺手”，因為它的癥狀并不十分明顯，卻是中風(fēng)的罪魁禍?zhǔn)祝瑧?yīng)當(dāng)?shù)玫轿覀兊母叨戎匾暋Ｄ壳埃R床主要采用藥物治療和電復(fù)律治療、手術(shù)治療3種方式治療房顫。其中，藥物仍然是大多數(shù)房顫患者的最主要治療手段，其目的包括預(yù)防血栓形成，控制心率，恢復(fù)竇性心律，以降低患者出現(xiàn)中風(fēng)的風(fēng)險。但很多患者對藥物治療不重視，或存在一些認(rèn)知誤區(qū)，結(jié)果將自己置身于險境，應(yīng)該加以糾正。

誤區(qū)1：用阿司匹林抗凝

房顫通常很少導(dǎo)致猝死，但危害卻很大。房顫發(fā)生時，心房有效的收縮功能消失，這導(dǎo)致心房內(nèi)的血液淤積并可能形成血栓。血栓脫落后，會隨著血液流動，停在哪里，就可能會造成相應(yīng)部位血管的堵塞，如腦栓塞和肺栓塞等。在這些栓塞事件中，最常見的是腦栓塞，即人們常說的中風(fēng)。幸運的是，通過積極的治療可以有效減少中風(fēng)事件的發(fā)生。目前，抗凝是國內(nèi)外公認(rèn)的預(yù)防房顫引發(fā)腦中風(fēng)的最有效的治療方式。抗凝治療是通過阻止心房中血液凝集成血塊，達(dá)到預(yù)防腦中風(fēng)的目的。但很多房顫患者吃錯了藥——臨床確診房顫的中風(fēng)患者中，多達(dá)7成人抗凝治療時服用阿司匹林，僅2.7%的人使用華法林療法，而前者對于房顫抗凝是基本無效的！

阿司匹林抗凝抗栓，靠的是抗血小板凝結(jié)，因此可預(yù)防高血壓、冠心病所導(dǎo)致的血管硬化、動脈血栓。但是，房顫發(fā)作導(dǎo)致的血栓主要在心腔內(nèi)的心房或是靜脈內(nèi)，是血液滯留淤積而形成，因此抗血小板凝結(jié)在此處無效。事實上，在房顫抗凝治療方面，華法林療法才是目前公認(rèn)最有效的，可使患者中風(fēng)的危險性下降達(dá)68%。

誤區(qū)2：因監(jiān)測麻煩而放棄抗凝治療

華法林雖然可以大大降低中風(fēng)發(fā)生的危險性，但其過量應(yīng)用可能導(dǎo)致出血，抗凝強度不夠則沒有預(yù)防作用，故長期應(yīng)用華法林需監(jiān)測凝血指標(biāo)（INR），并據(jù)此調(diào)整劑量，特別是用藥初期，需要反復(fù)抽血化驗。許多患者因此不能長期堅持，甚至放棄抗凝治療。另外，由于抗凝治療并不能消除房顫，不能改善心悸、乏力、心衰等癥狀，故一些房顫患者只用房顫治療藥物而忽視抗凝治療。

事實上，抗凝藥需要長期堅持服用，不能時斷時續(xù)，即使沒有感覺不適，也不能停藥，否則中風(fēng)會乘虛而入。另外，抗凝藥并非只有華法林一種，非維生素K拮抗口服抗凝藥（NOAC）在應(yīng)用過程中就無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能。NOAC包括直接凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群酯）和直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。每種藥的適應(yīng)證不盡相同，應(yīng)該嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用。

誤區(qū)3：盲目復(fù)律或控制心率

對付房顫還有一大策略是節(jié)律治療，即盡量讓患者維持正常竇性心律，或者恢復(fù)竇性心律。臨床上控制心臟節(jié)律有藥物和非藥物療法，藥物方面主要使用維拉帕米、西地蘭或胺碘酮。

很多患者會盲目追求復(fù)律，看到別的患者吃某種藥物也要求醫(yī)生給以處方。這種做法是不正確的，每個人的病情都不同，不是所有人都適合復(fù)律。臨床總結(jié)，有下列情況之一者就不宜進(jìn)行房顫復(fù)律治療：①左房內(nèi)徑≥50mm；②房顫心室率慢，60次/分左右；③心功能分級Ⅱ級以上；④房顫的f波普遍導(dǎo)聯(lián)都小；⑤有血栓及甲狀腺功能亢進(jìn)征象；⑥風(fēng)濕性心臟瓣膜病史大于半年或有風(fēng)濕活動史，其他原因房顫病史＞1年；⑦懷疑有病竇綜合征或傳導(dǎo)障礙；⑧有急性感染及電解質(zhì)紊亂。

總之，對于需要治療，且經(jīng)治療后病情可明顯改善的房顫，一定要積極治療；而療效不確定或不顯著時，不能強行或勉強施之。