經會陰與經陰道三維超聲評估女性肛門括約肌的可行性研究

杜海雯 陳 彬 周敏知 胡 兵 應 濤

分娩是造成女性肛門括約肌損傷的重要因素，可引發肛門失禁等疾病，嚴重影響女性生活質量［1］。肛內超聲成像是評估肛門括約肌的傳統方法，但部分女性由于產后水腫疼痛、心理等因素無法進行肛內超聲檢查，因此經會陰和經陰道超聲逐漸得到應用。研究［2-3］證明肛外超聲成像與肛內超聲成像判斷肛門括約肌損傷的一致性良好。作為肛外超聲成像方式，由于探頭類型和探查方式不同，經會陰與經陰道超聲有各自的優勢與不足。本研究應用經會陰與經陰道三維超聲評估女性肛門括約肌，探討其臨床可行性。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年12月至2020年9月于我院超聲科就診的101例女性，年齡28～76歲，平均（52.56±13.14）歲，體質量指數16.89～32.78 kg/m2，平均（23.45±3.67）kg/m2，均為經陰道分娩，孕次1～7次，產次1～4次；均有會陰撕裂史，排除有肛直腸手術史及盆腔腫塊手術史的患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，RAB4-8-D凸陣容積探頭，頻率4～8 MHz；RIC5-9-D腔內容積探頭，頻率5～9 MHz。

2.超聲檢查：受檢者取膀胱截石位，髖部屈曲外展，先使用RAB4-8-D凸陣容積探頭，將耦合劑涂在探頭表面，外覆薄膜，置于陰阜和肛門括約肌之間的會陰部，顯示肛管的正中矢狀面和會陰體，再將探頭逆時針旋轉90°，橫向放置于會陰部獲取肛管橫斷面，確保肛門括約肌、肛管黏膜和恥骨直腸肌等解剖結構均清晰顯示，于靜息期和收縮期采集肛管三維容積圖像。然后切換為RIC5-9-D腔內容積探頭，將耦合劑涂在探頭表面，外覆避孕套，探頭垂直置于陰道內口，尖端指向地面，探頭逆時針旋轉90°清晰顯示肛管橫斷面，采集靜息期和收縮期肛管三維容積圖像。所有受檢者均由同一經驗豐富的盆底超聲檢查醫師完成經會陰與經陰道超聲檢查。

3.評估指標：①測量肛門括約肌厚度。選取肛管中段肛門內括約肌（internal anal sphincter，IAS）和肛門外括約肌（external anal sphincter，EAS）均為完整肌肉環的位置進行測量，其中IAS為包繞肛直黏膜的環形低回聲，EAS為IAS外側的環形稍高回聲。按照順時鐘定位法［4］于靜息期測量3、6、9、12點鐘方向的IAS和EAS厚度（圖1）。所有參數均測量3次，取平均值。②分析肛門括約肌損傷。處理收縮期肛管三維容積圖像，調節斷層超聲成像模式，根據肛管長度適當調節層間距，將第一個切面置于IAS下緣的尾側，最后一個切面置于EAS上緣的頭側，中間6個切面中超過2/3的切面缺損大于30°判定為有意義的肛門括約肌損傷［5］。

圖1 經陰道三維超聲測量肛門括約肌厚度示意圖（白色實線為IAS，黑色實線為EAS）

三、統計學處理

結 果

一、兩種檢查方法測量肛門括約肌厚度比較

經陰道三維超聲測量IAS厚度在肛管橫斷面12點鐘方向及EAS厚度在肛管橫斷面6點、12點鐘方向均較經會陰三維超聲測值小，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1和圖2。

圖2 同一受檢者兩種檢查方法測量肛門括約肌厚度超聲圖

表1 經會陰與經陰道三維超聲測量不同位置肛門括約肌厚度比較（±s） mm

表1 經會陰與經陰道三維超聲測量不同位置肛門括約肌厚度比較（±s） mm

IAS-3、IAS-6、IAS-9、IAS-12：肛門內括約肌在3、6、9、12點鐘方向的厚度；EAS-3、EAS-6、EAS-9、EAS-12：肛門外括約肌在3、6、9、12點鐘方向的厚度

方法經會陰三維超聲經陰道三維超聲t值P值IAS-3 2.34±0.80 2.38±0.62-0.569 0.570 IAS-6 2.26±0.80 2.25±0.63 0.177 0.860 IAS-9 2.49±0.86 2.43±0.62 0.757 0.451 IAS-12 2.23±0.87 1.98±0.56 3.416＜0.05 EAS-3 2.91±0.77 2.89±0.82 0.364 0.717 EAS-6 3.10±0.74 2.35±0.78 8.687＜0.05 EAS-9 2.97±0.72 2.88±0.61 1.795 0.076 EAS-12 2.75±0.75 1.93±0.69 11.344＜0.05

二、相關性分析

相關性分析顯示，兩種檢查方法測得的IAS、EAS厚度在肛管橫斷面3、6、9、12點鐘方向上均相關（rIAS=0.567、0.421、0.618、0.549，rEAS=0.714、0.356、0.733、0.487，均P＜0.05）。

三、兩種檢查方法評估肛門括約肌損傷的情況

經會陰三維超聲檢出IAS損傷6例（5.94%），EAS損 傷16例（15.84%），IAS合 并EAS損 傷13例（12.87%）；經陰道三維超聲檢出IAS損傷8例（7.92%），EAS損傷17例（16.83%），IAS合并EAS損傷9例（8.91%）。見圖3。

四、一致性分析

兩種檢查方法評估肛門括約肌損傷的一致性較好（Ka ppa=0.736，P＜0.05）。

討 論

Law和Bartram［6］于1989年首次提出肛內超聲成像，且該方法成為評估肛門括約肌的“金標準”，為探尋侵入性更小、更人性化的檢查方式，肛外超聲成像逐漸得到臨床重視，主要包括經會陰與經陰道超聲。Hubka等［7］認為經會陰超聲檢查肛門括約肌較肛內超聲檢查具有更好的患者耐受性。Meriwether等［2］認為經陰道和肛內超聲成像測量肛門括約肌厚度的差異很小，主要取決于測量肌肉的位置。肛外超聲成像操作簡單，無需腸道準備，患者接受度更高，并且消除了肛內超聲成像由于探頭插入導致的肛管內擴張形變。目前研究［8］多使用將探頭置于會陰部的經會陰超聲，而將探頭垂直置于陰道內口觀察肛門括約肌的經陰道超聲應用相對較少。基于此，本研究應用經會陰與經陰道三維超聲評估女性肛門括約肌，旨在探討其臨床可行性。

由于受檢者取仰臥位時，二維超聲難以保證聲束始終垂直于肛管長軸入射，因此本研究選擇對肛管進行三維超聲成像，在保留二維超聲信息的同時，通過容積成像實現多平面、多角度觀察，不受肛管走行的影響［2］，獲得最佳視野，提高診斷準確率。Stuart等［3］報道經會陰三維超聲與肛內二維超聲獲得的EAS和IAS多項測量參數存在顯著相關（均P＜0.05）。Hall等［9］應用經陰道三維超聲在多個肛管水平對60例女性IAS和EAS厚度進行測量，認為測值高度可靠。本研究結果顯示，經陰道與經會陰三維超聲的IAS和EAS厚度在肛管橫斷面4個方向上均相關（P＜0.05），說明二者均為測量肛門括約肌厚度的有效方法。由于探頭類型和探查方式不同，經會陰與經陰道三維超聲的肛門括約肌厚度呈現出不同的特點。經陰道三維超聲檢查時探頭垂直放置于陰道內口，此位置緊鄰肛管橫斷面12點鐘方向，故該方法測得的IAS在12點鐘方向上較經會陰三維超聲測值更小，差異有統計學意義（P＜0.05），究其原因可能是由于探頭壓迫導致的形變，與文獻［10］報道結論一致。不同于IAS在超聲圖像上表現為與周圍組織截然不同的低回聲，EAS表現為與外側肛周組織類似的稍高回聲［4］，在識別EAS邊界時可能出現困難。因此，經陰道三維超聲測得的EAS在多個方向上均較經會陰三維超聲測值更小，差異均有統計學意義（均P＜0.05），除了考慮探頭壓迫造成的形變之外，還有可能是經陰道三維超聲的腔內探頭分辨率更高，能更清楚地顯示EAS邊界，減少了測量誤差。

Oom等［11］對肛門失禁女性行經會陰三維超聲和肛內二維超聲檢查，證實兩種方法在檢測肛門括約肌損傷方面具有較好的一致性，認為經會陰三維超聲檢查是替代性非侵入性檢查的有效方法。Stuart等［3］研究也認為經會陰與經陰道三維超聲均能有效檢測和評估肛門括約肌損傷。本研究結果顯示，經陰道與經會陰三維超聲在評估肛門括約肌損傷方面具有較好的一致性（Kap pa=0.736，P＜0.05）。分析損傷類型發現，經陰道三維超聲檢出IAS合并EAS損傷的例數少于經會陰三維超聲，而IAS損傷或EAS損傷例數更多，原因可能是腔內探頭較凸陣探頭分辨率更高，故經陰道三維超聲能更清楚地顯示損傷區肌肉的邊界，更好地觀察損傷類型。另外，經會陰三維超聲由于將探頭置于會陰體上，受探查深度的限制，對于肥胖或臀溝較深的患者肛門括約肌局部結構顯示欠清晰，可能誤判為IAS合并EAS損傷，而經陰道三維超聲探頭置于陰道內口，與肛管貼合性好，不受患者體型影響，可適性更高。

本研究局限性：①樣本量較少；②研究對象均為女性，由于不適感、心理排斥等因素未行肛內超聲檢查，亦未能與“金標準”肛內超聲進行對比；③肛門括約肌厚度的測量是在肛管中段完成，未分析肛管下段及上段的肛門括約肌厚度是否受不同檢查方法的影響。有待今后進一步研究。

綜上所述，經陰道三維超聲在評估女性肛門括約肌方面與經會陰三維超聲有較好的一致性，具有一定的臨床可行性。