影像學檢查誤診兒童腎盂膿腫1例

閆文薈 張朋來

圖2 聲像圖示腎盂內可見多個點片狀高回聲

患兒女，4歲，間斷發熱伴腰痛2個月，最高體溫39℃，熱峰每日1次，發熱時自訴腰痛，口服退燒藥后體溫可降，體溫恢復正常時疼痛緩解。血常規檢查：C反應蛋白34.10 mg/L，白細胞計數6.59×109/L；尿液分析：白細胞（+++），白細胞30～40/HP，尿蛋白（+）。超聲檢查：左腎腎盂分離，內徑45 mm，范圍65 mm，其內透聲差，可見絮狀等回聲物漂浮，另可見多發點片狀高回聲，改變體位可移動（圖1，2）；右腎腎盂分離，內徑33 mm，范圍66 mm；雙側輸尿管未見明顯擴張。超聲提示：雙腎積水，左腎積液透聲差。全腹部CT檢查：左腎門見一類圓形低密度影，直徑37.1 mm，內見斑點狀鈣化影，腎盞積水；右腎盂、腎盞明顯擴張（圖3）。增強掃描未見明顯異常強化；考慮左腎門畸胎瘤，雙腎積水，建議行MRI檢查。泌尿系統MRI檢查：左腎盂見類圓積水，繼發感染所致，腎盂膿腫導致腎盂高壓促使膿毒素被吸收，引發炎癥反應。成人腎盂膿腫臨床較常見，兒童腎盂膿腫罕見。本例患兒CT、MRI檢查均顯示病灶無強化，排除腎母細胞瘤；超聲檢查時變換體位發現高回聲的可運動性，提出了良性病變的可能，對鑒別診斷有一定幫助。分析本例患兒誤診原因：CT顯示低密度包塊中的高密度影像；由于左腎盂占位內部的不均質，MRI圖像顯示出與積液不同的低信號；以上表現對形稍長T1、混雜T2信號，邊界較清，大小約27 mm×30 mm×34 mm（圖4），DWI呈低信號，未見明顯增強；左腎盞積水，右腎盂、腎盞明顯擴張。MRI提示：左腎盂畸胎瘤，雙側腎積水。術前診斷：①左腎占位性質待查；②泌尿系感染。行手術切除腫物，術中游離左側腎臟后，觸診腎盂為囊性，質軟，囊腫可能性大，5 ml注射器抽出褐色膿汁，診斷為腎盂膿腫。打開腎盂見約30 ml褐色泥沙樣膿汁，另見直徑約1 cm結石3枚，徹底清除膿液后沖洗腎盂，探查腎盂輸尿管無明顯狹窄，留置腎造瘺管，術畢。同時取出腹主動脈旁3枚腫大淋巴結送病理。膿液組織病理檢查結果：左腎盂膿腫，送檢組織為滲出及壞死組織；腹主動脈旁3枚淋巴結呈反應性增生改變。

圖1 聲像圖示左腎腎盂分離，其內透聲差，可見絮狀等回聲物漂浮

圖3 CT示左腎門見一類圓形低密度影，內見斑點狀鈣化影，腎盞積水；右腎盂、腎盞明顯擴張

圖4 MRI示左腎盂見類圓形稍長T1、混雜T2信號，左腎盞積水，右腎盂、腎盞明顯擴張

討論：腎盂膿腫常見原因是腎盂輸尿管慢性梗阻引起腎盂臨床醫師有一定干擾，增加了診斷難度。

兒童腎盂膿腫合并感染性結石和鈣化時，超聲表現為混合回聲，容易誤診為腎母細胞瘤。腎母細胞瘤超聲表現為腫瘤周邊或內部可探及點狀或條狀血流信號，其內混合回聲不隨體位移動。占位病變的最終確診仍依靠病理檢查，超聲可以為其良惡性的鑒別診斷提供參考依據。