超聲探查后顱窩腫瘤切除術中并發急性幕上血腫1例

花 悅 程令剛 王福民 何 文

患者女，29歲，兩年前間斷出現呃逆癥狀，食欲差，體質量減輕1年，3個月前無明顯誘因出現頭痛，伴惡心、嘔吐，偶有走路左側偏斜1個月。頭顱MRI檢查：后顱窩多發占位，考慮多發血管母細胞瘤（圖1）。行后顱窩腫瘤切除術，先行枕下后正中切口，見腫瘤位于延髓背側，與小腦蚓部、小腦扁桃體粘連緊密，術中腫瘤切除完成并徹底止血后，患者突發顱內壓增高、急性腦膨出。隨即使用術中超聲進行實時探查，超聲所見：幕上區域左側額顳葉骨板下方見一梭形高回聲區，距后顱窩骨窗深約6.0 cm，范圍約1.8 cm×5.5 cm，邊界清，形態規則；CDFI未探及明顯血流信號（圖2A）。15 min后再次行超聲檢查：梭形高回聲區面積增大，范圍約4.1 cm×7.2 cm，性質同前（圖2B）；提示病變為位于左側額顳葉的硬膜外血腫。于超聲監測下清除部分血腫，左側額顳葉血腫較前縮小，范圍約1.8 cm×6.5 cm（圖2C）。因殘余血腫位置較深，行額顳開路進一步清除血腫，銑額顳骨瓣行硬膜外血腫清除并骨瓣復位。術后患者CT檢查示左側顳頂葉血腫部位未見明顯異常（圖2D），生命體征正常。

圖1 術前頭顱MRI圖

圖2 術中超聲及術后CT圖

討論：急性腦膨出是神經外科開顱手術中的急重癥之一，嚴重時可危及生命。其在術中發生的原因主要有兩方面：遲發性顱內血腫和急性彌漫性腦腫脹［1］。本例患者發生急性腦膨出的原因為非手術區（幕上）的顱內硬膜外血腫形成。顱內血腫是顱內腫瘤切除術的一種常見且嚴重的并發癥，而非手術區域的硬膜外血腫發生率較低。本例患者發生幕上硬膜外血腫的原因可能為額顳部頭架釘固定過緊，穿破顱骨導致血管損傷。此外，腦實質移位、凝血功能改變均可能為開顱手術中并發非手術區域顱內血腫的原因。以上因素均會導致硬腦膜與顱骨內板剝離，引起板障靜脈甚至腦膜動脈受損，從而形成非手術區硬膜外血腫［2］。本例患者急性腦膨出且血腫范圍進行性增大，若快速實施關顱或行顱內減壓術，并急診復查CT，整體耗時長，患者致死致殘率高，且術中CT儀器體積大，可操作性、連續性差，不能實時動態反映血腫情況。術中超聲安全、價廉、操作簡便，對于術中顱內壓升高甚至腦膨出的患者，可實時探查病因，明確位置，提高手術準確性，避免盲目探查對腦組織造成二次損傷。術后行超聲檢查也能準確顯示血腫清除程度，避免殘留。總之，超聲對術中急性非手術區血腫具有重要診斷和監測意義，有助于臨床醫師及時制定治療方案，最大程度地降低對患者的傷害。