農村院前急救體系資源配置及服務供給情況分析

雷詩寒，陳迎春，譚敏，高紅霞

1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院兒科學系，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北 武漢 430030；3.湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，湖北 武漢 430030

急救醫療體系的完善與否事關國民生命安全，事關社會穩定。院前急救是急救醫療服務的首要環節，院前急救體系的資源配置、運行機制直接影響服務供給的質量與效率。農村老年人高齡化、空巢化問題日趨明顯，疾病譜特征由以傳染性疾病為主向以慢性非傳染性疾病為主轉變。相關數據顯示，農村交通事故傷害死亡率約為城市地區的2-3倍，這對院前急救體系的建設提出較高要求[1-2]。本研究聚焦于農村院前急救體系，通過現場調研，探索其資源配置及服務供給過程中存在的問題，并提出針對性建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源與研究方法

本研究于2018年和2019年開展，采取方便抽樣法，在湖北Z市、X縣、D市、B縣，河南Y縣，安徽F縣6個縣(市)，通過收集訪談資料，進行關于農村院前急救體系建設總體情況的面上調研。根據調研結果和專家推薦，采取典型抽樣法，在湖北Z市、X縣兩個縣(市)開展深入調研，全面掌握農村院前急救體系的資源配置及服務供給情況。選擇這兩個地區作為典型樣本地的原因主要考慮到其具有代表性的指揮調度模式和數據資料的可獲得性。調查內容包括：①收集院前急救相關政策文件與機構管理制度；②對兩地衛生行政部門的分管領導、X縣所屬市急救指揮調度中心主任、兩縣急救(指揮調度)中心主任、調度員、醫護人員和鄉村醫生開展座談或深度訪談；③收集急救調度指揮系統數據；④在兩縣急救(指揮調度)中心、縣人民醫院、縣中醫院以及按照距離縣城遠、中、近各抽取1家鄉鎮衛生院，現場填寫并回收調查表。通過縣衛生行政部門，對縣域內其他院前急救機構發放回收電子調查表。分別在Z市、X縣回收到7份、11份鄉鎮衛生院調查表。

1.2 統計學方法

采用Excel 2016對定量資料進行雙錄入，在輸入前進行邏輯校對。利用SPSS 21.0對數據進行統計分析，對數據進行描述性統計，再運用Fisher精確檢驗、卡方檢驗比較不同地區救護車、不同類型院前急救醫護人員的特征分布差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查地區基本情況

地理地貌方面，X縣和B縣以山區為主，下轄最遠鄉鎮距離縣城均超過170千米；其他地區以平原為主，下轄最遠鄉鎮距縣城29.5～50千米不等。人口方面，F縣的人口數量最多，X縣的常住人口數及鄉村人口數最少。經濟方面，2018年，Z市的全年生產總值最高，為518億元；X縣城鎮、農村常住居民人均可支配收入較低，分別為25 878元、9 940元。醫療衛生機構方面，調查期間X縣、B縣和F縣的每個鄉鎮設立了1家鄉鎮衛生院，Z市、D市和Y縣部分鄉鎮衛生院設立分院。

2.2 院前急救網絡基本情況

2.2.1 指揮調度模式 調查地區院前急救指揮調度模式呈現以下三種：一是獨立設立縣急救指揮調度中心(X縣)；二是依托縣人民醫院設立急救中心(Z市、Y縣、F縣、D市)，其中F縣共組建了3個醫共體，除縣急救中心外，其他兩家醫共體的牽頭機構均設立了院前急救科，擁有對下轄衛生院救護車出診的調度權；三是在縣人民醫院設置120急救電話，但醫院不具備調度其他急救站救護車出診的權力，各機構獨立提供院前急救服務(B縣)。

2.2.2 院前急救機構 多數調查地區的縣人民醫院、中醫院、婦幼保健院(第二人民醫院)和各鄉鎮的衛生院均被納入院前急救網絡(Z市、X縣、B縣、F縣)。少數地區將民營醫院納入院前急救網絡，但該地區僅有部分鄉鎮衛生院承擔院前急救任務(D縣)；部分地區未設立鄉鎮急救站(Y縣)。由于呼叫方既可撥打120急救電話，又可直接聯系出診機構要求救護車出診，或向鄉村醫生尋求幫助，村衛生室雖未明確被納入院前急救網絡，但其為轄區居民提供了院前急救服務。

2.3 院前急救物資基本情況

2.3.1 指揮調度系統 Z市、X縣分別采用中興120院前急救指揮調度系統、安克120調度系統V7.0標準版為指揮調度工作提供支撐。兩種調度系統的基本功能包括提供機主電話號碼、電話錄音、GPS救護車定位和呼叫記錄查詢，不包括提供機主姓名和固定電話裝機地址。Z市指揮調度系統缺乏呼叫電話自動排隊、閉路監視功能。兩系統的統計報表功能在統計口徑上存在差異。

2.3.2 院前急救車輛 Z市人民醫院配有5輛救護車，其中2輛為搶救型，婦幼保健院及鄉鎮衛生院均配有1輛普通型救護車。X縣存在2家鄉鎮衛生院配有2輛普通救護車，其余鄉鎮衛生院配有1輛普通型救護車，縣人民醫院、縣中醫院分別配有2輛、1輛搶救型救護車。采用Fisher精確檢驗，兩縣救護車在類型(P=0.647)及使用年限(P=0.555)上差異無統計學意義。見表1。

表1 調查地區院前急救車輛特征分布

2.3.3 院前急救車載設備 除氧氣瓶外，兩縣呼吸球囊面罩(90.91%)、膠布和繃帶(90.91%)、血壓計(90.91%)、血糖儀(68.18%)、車載擔架(81.82%)等基本設備配備率未達到100%。在高級生命支持的設備配備上，心電圖機(72.73%)、心電監護儀(77.27%)的擁有率相對較高。兩縣除顫儀配備率為55.56%、23.08%，存在18.18%的救護車配備有便攜式呼吸機。見表2。

表2 調查地區救護車車載設備配備率(%)

2.4 院前急救人力基本情況

2.4.1 調度人員 Z市擁有調度人員4名，由人民醫院聘用，具備執業護士資格。X縣擁有10名調度人員，分別從縣人民醫院、中醫院、婦幼保健院和城關鎮衛生院抽調，其薪酬由原單位支付，其中9名具備執業護士資格，1名具備執業(助理)醫師資格。

2.4.2 出診人員

(1)出診人員數量 農村院前急救醫護人員需兼任院前急救和院內其他工作，縣級院前急救醫護來自于急診科。較為特殊的是，Z市人民醫院急診科擁有固定醫師5名，并定期從院內抽調4名內、外科醫師參與急診科工作；下轄鄉鎮衛生院存在一家獨立設有急診科。Z市其他鄉鎮急救站院前急救醫師數量在4～9名，占衛生院醫師總數的22.22%～43.75%；院前急救護士數量在2～14名，占總數的8.33%～47.06%。X縣鄉鎮衛生院院前急救醫師數量在2～22名，占衛生院醫師總數的50%～100%；院前急救護士數量范圍為2～14名，占總數的8.33%～47.06%。調查鄉鎮衛生院救護車駕駛員并非專職人員，需承擔院前急救和衛生院其他用車工作。

(2)醫護人員特征 兩縣院前急救醫師在專業類別分布上的差異無顯著性(χ2=7.0763,P=0.070)。48.46%為內科專業，26.15 %為外科專業，12.31%為全科專業。其他專業包括急診科、婦科和兒科。

縣、鄉院前急救醫護人員的年齡均在50歲及以下，且以小于等于40歲為主，年齡分布差異無統計學意義(χ2=0.059,P=0.971)；縣級院前急救醫護人員的學歷分布以本科及以上為主，鄉級以大專學歷為主，差異具有顯著性(χ2=25.844,P<0.001)；兩級院前急救醫護人員的職稱分布差異具有顯著性(χ2=15.082,P=0.001)，其中縣級醫師以中級職稱為主，鄉級以初級為主，院前急救護士以初級職稱為主。見表3。

表3 調查地區院前急救醫護人員的特征構成比(%)

2.5 院前急救服務供給情況

2.5.1 服務供給數量 2018年1月—2019年6月期間，Z市救護車出車次數為6 057次，救治傷病員數較出車次數多；X縣出車次數為4 753次，救治傷病員數較出車次數少。期間兩縣分別參與大型活動保障次數8次、3次。見表4。

表4 調查地區2018年1月—2019年6月救護車出診情況

2018年，Z市人民醫院、中醫院和婦幼保健院分別承擔了全縣65.97%、1.92%和0.44%的救護出診量。各鄉鎮衛生院出診量占全縣總量的0.27%～10.38%。存在3家鄉鎮衛生院的出診量超過全縣總量的5%，存在2家鄉鎮衛生院的出診量低于全縣總量的0.5%。X縣人民醫院、中醫院和婦幼保健院分別承擔了全縣51.21%、25.68%和1.32%的救護車出車任務。各鄉鎮衛生院出診量占全縣出診總量的0.22%～6.27%。存在1家鄉鎮衛生院的出診量超過全縣救護車出診總量的5%，存在5家鄉鎮衛生院的出診量低于全縣總量的0.5%。

2.5.2 服務供給內容 95.45%的機構在院前向傷病員提供過心臟按壓和止血包扎技術。兩縣所有配備除顫儀及心電監護儀的機構均在院前實施過電除顫術和心電監護技術。咽通氣管、氣管插管和胸腔穿刺的實施率分別為31.82%和36.36%，主要由縣級急救站實施。見表5。

表5 調查地區院前急救現場救護技術實施率(%)

2.5.3 服務供給效果 兩地區院前急救救護速度存在差異，X縣院前急救反應時間基本控制在30分鐘左右，2018年全年平均完成任務時長為44分鐘18秒，平均調派救護車時長在10分鐘以上；Z市2018年全年、2019年1—6月平均調派救護車時長分別為5分鐘35秒、4分鐘40秒，平均完成任務時長均在1小時以上。見表6。

表6 調查地區院前急救出診速度情況

2018年X縣存在2次欲派無車現象；Z市存在203次空診現象，空診率為4.77%，前三位空診原因包括車到人走(100次，49.26%)、患者好轉(27次，13.3%)和病人自送(22次，10.84%)。Z縣、X縣分別存在148人、51人院前死亡；回訪滿意度分別在99%、95%左右。

3 討論與建議

3.1 農村院前急救網絡尚不健全

《農村急救體系建設方案(2011—2013年》中明確指出，各地可根據實際情況單獨設置或依托醫院設置縣級急救機構，負責轄區內院前急救調度等工作。同時，2004年《關于加強院前急救網絡建設及“120”特服號碼管理的通知》強調，“120”號碼是院前急救唯一特服呼叫號碼，任何醫療機構不得擅自設置任何其他形式的急救電話。但研究發現，B縣尚未成立縣急救(指揮調度)中心；F縣醫共體牽頭單位更是可以調度下轄衛生院救護車出診；且若呼叫方直接撥打縣級醫院、鄉鎮衛生院電話，機構均可直接派車出診，分散調度和信息缺乏整合可能導致院前急救銜接不暢，不利于體系的高效運行。金薇[3]和楊育林[4]等在其研究中建議，應制定城鄉一體化院前急救機構布局方案，建立縣鄉村三級院前急救網絡應作為今后的工作重點。在調查地區，D市存在兩家鄉鎮衛生院未配備救護車，無法提供救護出診服務；Y縣僅在縣級醫院設立急救站，不能滿足日益增長的需求。此外，六個地區均未明確將村衛生室納入院前急救體系，基層醫療機構作用功能難以有效發揮。

3.2 農村院前急救資源配置不充分不均衡

農村院前急救資源配置不充分，因縣域部分院前急救資源由醫療衛生機構投入，受地區經濟水平、醫療衛生機構規模和機構收入、支出等的影響，我國不同農村地區院前急救資源分布，同一地區縣級與縣級、縣級與鄉級、鄉級與鄉級急救站等之間的院前急救資源分布差異較大[5]。

第一，農村院前急救指揮調度平臺功能有限，規范化程度不高。第二，救護車以普通型為主，在新冠病毒疫情防控工作期間，由于未配備負壓型救護車，大多地區只能在對現有救護車嚴格消毒，做好防護的情況下，對各類傷病員進行轉送。第三，基層醫療機構院前急救基本設備配備不足，鄉鎮衛生院院前高級生命支持的設備配備率較低。第四，院前急救人員數量不足，專職人員缺乏。部分地區對此從院內抽調醫生參與院前急救工作，但這部分人員流動性大，且由于急診搶救專業性強，這類醫生對急診搶救工作的熟悉程度與急診科醫生仍有差距，并非長久之計。X縣調度人員從縣域醫療機構抽調，其收入由原單位支出，缺乏激勵。此外，調查地區無專職院前急救醫護人員，他們均需承擔院內診療及搶救工作，工作量較大，工作風險高。鄉鎮急救站未聘請專職救護車駕駛員，難以保證在有效時間范圍內出車。第五，兩地區僅有12.31%的院前急救醫生為全科專業，大多院前急救人員學歷為大專及以下，僅有10.54%的院前急救護士為中級及以上職稱。整體反映出，農村院前急救人員技能偏低、服務水平不高。雖然目前存在上級機構對下級機構的急救培訓，但由政府職能部門牽頭組織協調的、定期的、大規模的培訓次數較少。

3.3 農村院前急救體系資源利用不足，服務供給效率低下

縣中醫院、婦幼保健院、鄉鎮衛生院救護車出診量少。第一，X縣中醫院救護車出診量占全縣的25.68%，但Z市中醫院僅承擔了全縣1.92%的出診任務。這與兩地的指揮調度模式存在關聯。由于Z市依附于縣人民醫院設立急救中心，其管理易受到機構本身的牽制[6]。通過現場調研發現，出診機構若為縣級機構，傷病員的院內救治機構大多與出診機構一致，說明其中可能存在利益關聯。第二，兩縣婦幼保健院僅承擔了轄區內0.44%、1.32%的出診任務。其原因可能是因為婦幼保健院的院前急救救治主要針對孕產婦和兒童，不涉及其他傷病員，但多數情況下，縣人民醫院、縣中醫院等機構亦能處理此類傷員，未來應突出專科優勢。第三，兩典型地區擁有常住鄉村人口數分別占常住人口總數的72.77%、61.00%，鄉鎮急救站救護車數量占全縣救護車數量的46.67%和60.71%。雖然在部分情況下會出現縣、鄉急救站救護車同時出診，但鄉鎮救護車出車僅占出車總量的31.66%、21.79%，占比較少。一方面，部分鄉鎮衛生院由于僅有1名駕駛員，無法在夜晚及時提供出診服務，另一方面，受調度人員、居民對鄉鎮衛生院院前急救能力認知的影響[7]，較少調度、利用鄉鎮院前急救資源。這一定程度導致部分地區院前急救出診速度較為緩慢，與多地院前急救體系建設實施方案目標間尚有一定差距[8,9]。

3.4 促進農村院前急救體系服務供給的策略

3.4.1 完善農村院前急救網絡 縣急救(指揮調度)中心的管理模式應由當地衛生行政管理部門直接領導，同時需進一步明確縣級醫療機構、鄉鎮衛生院及村衛生室在院前急救網絡中的職責，并鼓勵將社會資本、農村基層組織、交通、公安、消防等相關部門納入體系。

3.4.2 建立健全資金保障機制 第一，縣急救指揮調度部門所需的設備配備、人員與其他業務經費均需由政府相關部門承擔。第二，利用專項經費有序規范開展縣域院前急救培訓、宣傳相關工作。第三，當前大部分縣域院前急救機構的建立依附于醫療機構，其經費來源以差額撥款為主，應加大政府財政投入，對其給予運行補助。第四，區域內應統一制定、更新院前急救服務收費標準，促進院前急救資源的合理利用。

3.4.3 優化區域院前急救相關資源 首先，以《院前醫療急救指揮信息系統基本功能規范》為參考，通過學習國外優先調度系統，實現救護呼叫的分類分級[10]，對院前急救病歷實施電子化管理，保證信息鏈的完整性，加強指揮調度系統的開發與應用。其次，搶救型救護車不應集中于縣級急救機構，救護車基礎設備和藥品的配備率應為100%，高級生命支持的急救設備配備視實際情況確定。關于院前急救人才隊伍建設，未來可將農村訂單定向免費醫學生培養與急診急救相結合，建立定向培養制度，同時鼓勵鄉鎮衛生院全體醫護人員參與到院前急救工作、鼓勵醫師參與全科醫生轉崗培訓，使全科醫生隊伍、院前急救隊伍同步壯大。

3.4.4 加強宣傳，增加認可度 增加上級院前急救人員對基層醫療機構提供院前急救服務的認可度，增加基層醫療機構人員對其自身提供院前急救服務的信心。同時政府、媒體、院前急救相關機構應當加大對基層機構提供院前急救服務宣傳，引導居民轉變傳統的就醫觀念。

3.4.5 提升人員能力 規范院前急救培訓，擴大培訓對象、完善培訓內容、豐富培訓形式[11]，其中需以《中國縣級醫院急診科建設規范專家共識》、《鄉鎮衛生院服務能力評價指南(2019年版)》等為參考，派送縣域急診急救人員赴上級院前急救機構進修，把握醫聯體、醫共體、縣域五大中心建設契機，牽頭醫院對下級醫療機構提供幫扶等。

利益沖突無