農村訂單定向醫學生身份認同現狀及影響因素分析

楊永麗，盛文楷，杜進林

廣東醫科大學，廣東 湛江 524023

農村訂單定向醫學生(以下簡稱定向生)是自2010年起在國家政策推動下產生的一個特定的醫學生群體，是保障和改善基層醫療隊伍水平的重要力量。身份認同,簡言之，是個人對所屬群體的角色及其特征的認可程度和接納態度[1]。國內外對身份認同有不同的表述，如專業認同、職業認同等。一般來說，“身份”相比“專業”和“職業”涵蓋了更廣的內容，它的研究對象包括該專業中已經從業的人員和預備人員。因此，本研究采用身份認同這一表述方式。

良好的身份認同是專業發展的前提，是專業隊伍質量的核心。定向生的身份認同問題不僅影響到他們在校期間的身心狀態、專業學習態度、專業知識與技能的積累，還直接影響日后的履約行為、工作態度等諸多方面，進而影響到未來基層醫療機構的人才隊伍建設和衛生服務質量。因此，了解定向生的身份認同現狀與影響因素，探索提升定向生身份認同的策略，為基層培養專業思想牢固、專業技能過硬的衛生人才是十分重要且迫切的工作。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以某醫科大學定向生(5年制本科生)為研究對象，該校2017—2019年共招收定向生277人，其中2017級87人、2018級82人、2019級108人，對該群體開展全員調查；同時2017級抽取20人，2018級、2019級各抽取5人，共30人進行深入訪談。

1.2 研究工具

調查問卷包括一般人口特征、身份認同調查問卷和影響因素調查問卷三部分。一般人口特征包括性別、年級、戶籍類型等7個方面；身份認同調查問卷由鄭亞楠[2]等開發，共19個題目，包括價值認同、行為認同、專業認同等5個因子，采用5點計分法，得分越高表明身份認同感越高；該問卷具有較好的信、效度。影響因素調查問卷包括11個題目，涵蓋填報志愿的主要影響因素、對定向政策的了解程度、畢業后的打算等方面。采用網上問卷星調查，各年級定向生創建微信群，研究者說明本研究的目的、填寫注意事項。學生自愿登錄、匿名填寫。

1.3 統計分析

數據處理采用SPSS 21.0統計軟件,分析方法包括統計描述，組間比較采用t檢驗，方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，影響因素分析采用多重線性回歸分析，單因素分析檢驗水準α=0.05，多因素分析納入水準α=0.05，排除水準α=0.10。

2 結果

2.1 定向生的一般人口學特征

有效應答問卷共277份，其中男生165人(占59.6%)、女生112人(占40.4%)。65.3%學生來自農村，89.9%學生為非獨生子女。見表1。

表1 某醫科大學定向生一般人口學特征

2.2 一般人口學特征對定向生身份認同的影響分析

調查對象的身份認同總分均值為3.25±0.68，高于中等臨界值3分。分析身份認同在人口學變量上的差異，其中，專業認同、環境認同、態度認同及身份認同總分在性別變量上均存在顯著差異，女生的認同感低于男生。身份認同總分及5個因子在年級變量上均存在顯著差異，其中2017級身份認同感最低(2.98±0.66),2018級最高(3.39±0.67),2019級居中(3.37±0.69)。見表2。進一步采用SNK-q檢驗進行兩兩比較，2018級、2019級之間無顯著差異，2017級與2018級、2019級之間有顯著差異。

表2 一般人口學特征對定向生身份認同的影響分析

2.3 定向生身份認同影響因素的單因素分析

2.3.1 入學前相關信息了解程度對身份認同的影響分析 調查對象入學前對相關政策了解不足，選擇“了解很少”和“非常不了解”的學生累計有85人(30.7%)；調查對象對農村基層衛生服務機構了解不足，選擇“了解很少”和“非常不了解”的學生累計103人(37.2%)。多數學生對臨床醫學專業的了解程度較高，選擇“了解很少”和“非常不了解”的共有21人，占7.6%。單因素方差分析顯示，定向生對定向生政策、農村基層衛生服務機構和臨床醫學專業的了解程度不同，身份認同得分亦不同。身份認同得分在不同了解程度組別之間的差異有統計學意義(P<0.01)。此次調查中選擇“不了解”和“非常不了解”的定向生，身份認同得分均低于中等臨界值。見表3。

2.3.2 入學后是否后悔對身份認同的影響分析 多數學生偶爾會后悔，選擇該項的有203人，占73.3%。選擇“從未后悔”的定向生有64人，占23.1%，其身份認同感高于“偶爾后悔”和“沒有想過，僅為了文憑”的定向生(P<0.01)。見表3。

2.3.3 學習氛圍的感知對身份認同影響的單因素分析 多數學生認為身邊的定向生沒有因為工作有保障而放松對自己的要求。其中，133名學生(48%)認為“定向生在學習上跟與普通臨床醫學生沒有區別”，97名學生(35%)認為“大家學習很努力，沒有降低對自己的要求”。此外，有47名學生(17%)認為“相當一部分同學放松自己”。身份認同得分在不同學習氛圍感知之間的差異有統計學意義(P<0.01)，選擇“大家學習很努力”的群體身份認同感得分最高。見表3。

2.3.4 履約意愿對身份認同影響的單因素分析 多數學生畢業后樂意去定向單位服務，選擇該項的有154人，占55.6%；對于“畢業后到基層衛生服務機構從醫至少6年的規定”，多數人選擇“有點長，但是享受了國家公費教育，勉強接受”，占55.6%；關于“合約期滿后的打算”，多數學生選擇“繼續學業深造”和“不清楚”，二者分別占36.8%和30.3%，累計達67.2%。身份認同得分在不同履約意愿組別之間的差異有統計學意義(P<0.01)。履約意愿最低的組，身份認同得分最低。見表3。

表3 定向生身份認同影響因素的單因素分析

2.3.5 定向生志愿選擇的主要原因分析 在選擇定向生的主要原因中，211人選擇“分數原因”，占76.2%，成為首要因素；121人選擇“經濟原因”，占43.7%；97人選擇就業有保障，占35%；65人選擇“自己的志向”，占23.5%。

2.3.6 工作期望的差異分析 “如果您到基層鄉鎮衛生院工作，最希望哪些方面得到改善”，按選中比例依次為：“職業發展的傾斜，如晉職稱、進修、繼續教育等”(233人，84.1%)；“工資福利待遇”(232人，83.8%)；“工作環境和條件”(222人，80.1%)；“定向單位在生源地”(107人，38.6%)；“—次性資金補助”(93人，33.6%)。 說明大部分學生希望在職業發展空間、工資福利待遇和工作環境方面得到改善，占比均超過80%。

2.4 定向生身份認同影響因素的回歸分析

以定向生身份認同得分作為因變量，定向生一般人口學特征和其他相關因素在單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，納入回歸方程?；貧w方程整體檢驗F=22.991，P<0.001，R2=0.551，其中“年級”、“當初選擇定向生符合自己的志向”、“入學前對相關政策的了解程度”、“對基層衛生機構的了解程度”、“是否后悔選擇定向生”、“畢業后的打算”、“如何看待到基層服務至少6年的規定”進入回歸方程。見表4。定向生身份認同得分的變異有55.1%可由這7個變量解釋。線性回歸方程如下：

Y1=2.943+0.127X1+0.177X2-0.147X3-0.147X4-0.145X5-0.116X6-0.146X7

表4 定向生身份認同影響因素分析

由表可見，年級和志向與身份認同總分是正相關，其中志向的影響最大；入學前對相關政策、基層醫療機構的了解程度，入學后是否后悔、畢業后的打算、如何看待到基層服務至少6年的規定，與定向生的身份認同總分負相關，其中入學前對政策的了解程度、對基層衛生機構的了解程度影響最大。綜合各維度的設計方向，年級越低、選擇定向生越符合自己的志向則身份認同感越高；反之，入學前對政策、對基層衛生機構越不了解，畢業后越不愿留在基層，后悔傾向越重，身份認同感越低。

3 討論及建議

3.1 定向生身份認同現狀分析

此次調查，定向生身份認同的均分為3.25±0.68，高于中等臨界值 3 分，其中2017級身份認同感最低(2.98±0.66),2018級最高(3.39±0.67),2019級居中(3.37±0.69)。同類研究中，跨年級定向生的身份認同總分介于3.11-3.61之間[3-5]，與之相比，本研究中調查對象的得分處于中等水平。

身份認同，于定向生個人而言，關乎他們的自我接納程度、學習動力、價值感、方向感以及在校期間的學習體驗、步入工作崗位之后的職業體驗等諸多方面；于專業而言，關乎校風學風、人才培養質量，關乎未來基層醫療機構的衛生服務質量和人才隊伍的穩定性。目前，包括本研究在內的相關調研提示各省市、各院校定向生的身份認同問題均不容樂觀[6-9]，與之相關聯，定向生的專業思想、履約意向、學習倦怠等問題也較為普遍[10-12]。因此，無論從個人角度，還是社會角度考慮，關注定向生群體，加強定向生身份認同的教育與研究，都具有深遠的意義。

3.2 加大定向生招生宣傳力度，提高招生能力

本研究的回歸分析提示“選擇定向生符合自己的志向”對身份認同總分影響最大，回歸系數為0.177，因此提升定向生的身份認同必須從源頭抓起，把好入口關，招收有志于此、安心于此的定向生源。

本研究揭示大部分定向生在入學前對定向生政策及基層醫療機構知之甚少，他們普遍對定向生的權利與義務、優勢與局限缺乏全面的認識。同類研究也多次提出該問題，說明醫學院校在定向招生工作中還需增強宣傳的力度、廣度和深度。鑒于此，教育、衛生行政管理部門和廣大醫學院校應多渠道，大力宣傳和解讀農村訂單定向免費醫學專業的相關政策、培養方案以及畢業后的就業方向。特別是學校在招生環節中，應組建一支高水平的招生隊伍，以及時傳遞國家關于基層醫療衛生建設的動態，準確解讀定向生政策細則、宣講農村訂單定向醫學生免費培養工作的現實和長遠意義，為家長和學生提供充分的信息和咨詢。

3.3 加強學風建設，形成開拓進取的共同體

同伴和同伴影響是人類生活的根本存在方式，同伴間特征和行為存在趨同性。因此加強定向生的學風建設，無論對個人、還是對集體均有深遠影響。加強學風建設，首先要結合基層醫療狀況，開展形式多樣教育，增強定向生的責任意識、感恩意識和使命意識，增強學生扎根基層、服務農村的自覺性、堅定性。其次，邀請優秀的基層醫務工作者、校友來校講座，讓廣大定向生親身感受榜樣的帶頭作用，幫助學生更加深入全面地了解基層醫療狀況，切身體會到醫療衛生體制改革帶來的發展機遇，消除認識上的誤區和觀念上的偏頗，增強定向生基層就業的信心。再次，廣大輔導員及任課教師需不失時機地引導學生，在生活與學習中形成良好的自我約束機制，將自覺、自主的學習納入學生的內在需求與行為準則，通過學生的行為自律、專業自覺和關系自為，從根本上促進學風建設。

3.4 加強對定向生中女生群體的關注

此次調研顯示在定向生中女生的身份認同得分明顯低于男生，在專業認同、環境認同和態度認同三個因子上存在顯著差異。這可能與女生敏感細膩，同時抗壓能力相對較弱有關。她們在日常生活和學習中更容易感受到城鄉差異、同學間經濟狀況及未來前程的不同，更在意其他同學的評價和眼光，更有可能盲目比較。因此，校方特別是輔導員需增加對該群體的關注，加強心理疏導與溝通，幫助她們調適不良心理應激反應、最大程度上消解她們內心的困惑，幫助她們看到基層鄉親就醫困難的現實及基層醫療機構未來發展的前景，激發她們的愛心、責任心和上進心，樹立到基層實現自我價值的理想。

3.5 高度重視全程職業生涯教育

定向生是一個職業方向已基本明確的特殊群體，其職業規劃具有很大的特殊性，因此面向定向生的職業生涯教育要有針對性、指向性和實效性。本次調查中73.3%的學生偶爾會后悔選擇定向生；55.6%的學生認為至少6年的基層服務規定時間有點長，勉強接受；30.3%的學生在合約期滿后不清楚何去何從。這說明定向生群體不僅在選擇專業時存在較大的盲目性，而且在讀期間時有后悔情緒，看不清未來發展的方向，自身不足以對職業生涯作出較為明晰的規劃，迫切需要該領域的教育引導。

面向定向生的職業規劃教育，要組建專業的師資隊伍。指導人員既要有相應的理論知識，更要有對基層醫療機構現狀、發展方向和基層醫務人員工作狀況的充分認知和感悟。同時，建議吸納基層醫療機構的管理人員及技術人員擔任職業發展顧問，借助他們的專業優勢、從業經驗解答定向生的疑問。面向定向生的職業規劃教育，要充分體現定向就業的指向性。要區別于普通的職業規劃課程，凸顯扎根基層、服務基層的特點，避免考研熱、創業熱等主流就業理念對無選擇的定向就業造成的沖擊，引發定向生內心的沖突與矛盾。要幫助學生認識到基層發展的潛力和空間，幫助他們做好立足基層發展的職業規劃，以良好的職業發展前景提高職業認同感。面向定向生的職業規劃教育，要從基層就業的特殊性出發，增加實踐體驗式教學，開展生涯人物訪談、個案咨詢和團體輔導等針對性指導環節，幫助學生貼近基層、認識到成為一名醫德高尚、醫技過硬的基層醫生是自身與社會的雙重需要。

3.6 拓展基層發展空間，提升基層崗位吸引力

調查中，我們發現與以往報道不同[13]，經濟問題并不是目前在校定向生當初選擇該方向的主要原因；面向未來崗位，他們最期待改善的也不是工資待遇問題，而是職業發展空間，近85%的學生將此項作為最優先考慮項目，無年級差異，無性別差異。由于過去幾十年我們片面追求大城市、大醫院的發展與建設，在基層醫療的資源投入、體系構建方面重視不足，導致基層醫療機構發展明顯滯后，崗位缺乏吸引力。從醫院的設備規模、臨床帶教的師資力量、收治病員病種的數量，到工作福利待遇、職稱晉升、在職教育和進修深造的機會等，無一不是定向生擔憂的問題。拓展發展空間，提升崗位吸引力是基層醫療機構吸引人才、留住人才的根本途徑。

利益沖突無