老馬治病記
——一個主治醫師眼中病程

文/鐘 鳴

一開始聽說要收老馬的時候我內心是拒絕的。雖然接受危重患者是我的職業選擇，也是這份工作最讓人著迷的地方，但不可避免地聯想到既往的種種痛苦：診斷的糾結、治療的糾結，其本質的原因在于內部的不統一，猶如靈魂與肉體的分離。

40歲男性，健身時突發主動脈夾層動脈瘤，緊急手術后，多天沒有拔管，循環不穩定，還出現了肝腎功能、凝血功能異常。急診手術就是這樣，成功案例介紹總是輕描淡寫，其中的如履薄冰只有局中人知道。診斷和病情判斷是有爭議的，外科覺得血容量不夠，我們覺得血容量太多；判斷感染是主要矛盾，但偏偏感染指標真的不算高，而且這個急診手術，單就手術時狀態、手術范圍就夠引發很大的炎癥反應了，顯然并不能用一個問題解釋所有現象；進一步的器官支持所面臨的風險也更大，誰也不知道應該把病人往哪個方向送。

老實說成功救治一個APACHEII40分的患者，對于一個ICU醫師的個人榮譽感是極大的滿足；老馬自己的經歷很豐富，家庭事業成就滿滿，“男人40一朵花”還真貼合；再看看家屬，孤立無援的母親、梨花帶雨的伴侶、兩個可愛的兒子，誰能忍心看到不好的結局呢。可是那畢竟是一個預測死亡風險在80%的患者，Stanford I型主動脈瘤，是個值得敬畏的對手。

主任們看似鎮定自若，其實也有內心的緊張。能評估到的風險絕不能漏，風險必須盡量小，病情變化的原因要經得起推敲。“靈魂拷問”問的是下級，更是拷問自己。待到脫機拔管那一天，還是惴惴不安。偏偏不巧的是，還真的出了問題，血壓下降、體溫上升、氧飽和度下降、引流改變。好在最后用無創的方法支持過去了。但即使如此，總恨不得安個攝像頭一直看著，恨不得坐在邊上時刻守著，又不停拷問自己為啥要今天做這件事？到底做對了么？到底哪里做錯了？到底漏了什么？

眼見著老馬呼吸循環穩定下來，升壓藥撤除了，呼吸機不用了，人一點點說話清晰了，精神似乎也好轉，但體溫總是很高。縱膈感染明確，手術風險又是很大，迷惑，不知道如何解釋，到底是他自己扛過來了，還是治療有效了。主任們也是仔細權衡，“開了吧”艱難的決定總歸還是做下了。

術后的場面給了大部分人極大的沖擊。敞開式胸腔引流，每天兩次的沖洗換藥，可以看見心臟在你面前跳動，如此鮮活。多次引流培養陰性后，重新關胸，但每每見到胸前的切口，那種沖擊還在那里。即使如今老馬已出院兩月，聊起他，似乎那個鮮活的搏動又會回來。

關胸后是沖洗引流，終于也是安然過去了。又到了該脫機拔管的日子。“不要再像上一次那樣”，這要求里混著很多味道，擔憂、自嘲、信心都有。好在真的是順利拔管。可是這說話的聲音怎么這么沙啞？好在上半場的抗感染斗爭終究是有效的，下半場的康復過程雖然慢，但是穩當，聲帶麻痹可以代償，發聲和吞咽也沒有受到影響，老馬終于站起來了，一晃竟然到了出院的日子。康復的日子里，鄰床的病人們去了又來，并不是都像老馬那樣幸運的。但出院的時候，陽光如此燦爛，大家笑得更是那么燦爛。“患者經過治療情況良好，允許出院。”似乎我也出院了。

整理病史的時候，終于可以跳出來做推演，細想下來，不縝密和漏洞更加鮮活，結局的良好，難以抑制對那些不能明確的病因和難以解釋的決策惶恐。這是一個可圈可點的佳作？還是漏洞百出的好運氣？但至少，下次會好一點吧。

記得初期和家屬談話時，常說“穩定一天就是多一天”，于是在這樣一天一天焦急的等待中，最后見到了終點。即使在家屬和同事面前再有自信，自己的關總是最難通過的。而誰又幫助自己度過了一場一場自我折磨和拷問？家屬的信任、患者的波折、下級的努力與熱情、同事的建言和分擔、上級的鞭策和擔當。這是在救患者，也是在救自己，把自己救出于迷惑和困擾，把自己救出于自我懷疑和否定，把自己的靈魂和肉體再一次統一起來。一個又一個患者經過，一次又一次救助自己。