魚鉤傷害急診處理方法研究進展

林起慶 任婕

【關鍵詞】 體表異物;魚鉤傷害;急診醫學

中圖分類號：R459.7?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.09.015

釣魚是釣魚愛好者休閑時的活動，并且變得越來越流行。魚鉤前端的鉤彎、倒刺等結構可卡住魚嘴，提高釣魚效率。但是在偶然情況下，它可能對垂釣者造成身體傷害。最常見的魚鉤傷害是魚鉤嵌入到上肢的軟組織中。有時外部傷害似乎很小，但是當它靠近血管、肌腱或神經時，有導致內部損傷的可能。因為部分魚鉤具有倒刺的特性，徒手取出魚鉤的方式往往難以實現。目前國內外尚無規范的魚鉤傷害處理流程，急診醫生如何正確有效地取出體表魚鉤仍然缺乏相關指導。現就魚鉤傷害的急診處理方法進行綜述。

1 魚鉤的結構及魚鉤傷害的特點

1.1 魚鉤的基本結構組成

魚鉤是由鉤眼、鉤柄、鉤彎、倒刺、鉤尖和魚線組成的。在處理患者前，我們要注意魚鉤的結構是單鉤、雙鉤還是多鉤，是否有倒刺及倒刺的數量和位置[1]。大部分病例報道都為單鉤的魚鉤傷害，但是SWANSON等報道了一例三鉤的魚鉤嵌頓在右側聲門上方的病例，SWANSON在游離第一根倒刺后，因未保護此根魚鉤的鉤尖，在處理其他倒刺時導致其再次嵌入，造成黏膜的二次損傷[2]。除了最常見的魚鉤外，也有特殊結構的魚鉤致傷。RAVEENTHIRAN就報道了一例極為特殊的魚鉤傷害病例：奧里薩邦部落的人使用一種特殊的Y形帶有倒刺的魚鉤釣魚，當地人在使用這種像箭一樣的魚鉤釣魚時，魚鉤飛嵌入對面打哈欠的男孩的上顎中，最后使用切開軟顎的辦法取出魚鉤[3]。因此，了解魚鉤的具體結構可以為我們在進行臨床處理時提供參考。

1.2 魚鉤傷害的特點

魚鉤傷害大多數情況下是釣魚所導致的，但是也有例外。根據PRATS等報道，有一位患者將魚鉤作為裝飾品掛在后視鏡上，在揮手時導致魚鉤嵌入小指的遠端指間關節與近端指間關節之間，進而到急診科救治[4]。ELEY等報道了一例18個月大的兒童，在家玩耍時將顏色鮮艷的魚鉤放在嘴中，導致魚鉤嵌入舌頭背面，最終外科醫生在全身麻醉下將魚鉤取出[5]。因此釣魚、處理被鉤住的魚、踩到或抓住看不見的魚鉤、吞咽帶有魚鉤的食物及其他方式均可能產生魚鉤傷害。常見的魚鉤傷害是軟組織損害，多發生在捕魚活動較為頻繁的夏季[6]。男性患者較女性患者更為多見[7]。最易累及的部位是頭部、手部[8～9]。且損傷多發生在身體的右側[10]。DOSER等報道在阿拉斯加，手部（48%）是魚鉤存留最常見的部位，其次是臉部（33%），排在第3位的是頭皮（9%），除此之外還有前臂（8%）和腿（1%），他分析，當地漁民的穿著可能降低了魚鉤傷及手臂和軀干的概率[11]。PATEY等也通過回顧性研究發現在加拿大紐芬蘭東海岸最常見的受傷部位是拇指（33%）[6]。損傷通常不會涉及更深的組織結構，根據物理學原理，線形力沿著魚線作用于魚鉤，驅動點平行于皮膚，因此魚鉤一般不會刺穿到更深層組織，所以一般情況下在急診科就可以對傷口進行處理。但是在特殊病因下也會出現魚鉤嵌入眼睛、上顎甚至是內部器官的情況。PANTAZOPOULOS等報道了一例在患者不知情的情況下，魚鉤鑲嵌在右主支氣管的病例，在支氣管鏡嘗試取出魚鉤失敗后，醫生通過開胸手術將帶倒刺的魚鉤取出[12]。此外，也有相關文獻報道魚鉤嵌入到舌頭、咽喉、肛門、下眼瞼的病例[1，1～14]。在涉及這些專科部位時，必要情況下需要聯系專科醫生進行處理。

2 魚鉤的取出方法

所有魚鉤在取出前都應該評估傷口周圍的組織情況以及出入口路徑是否有重要的組織[15]。大多數研究認為對于魚鉤等金屬異物，X線可以更準確地幫助確定魚鉤的體積、其穿透的深度及周圍軟組織的改變[16]。但是HALAAS認為B超的評估效果要優于X線，因為超聲可以幫助確定異物的深度、大小和形狀，以及其與諸如骨骼、肌腱、血管或關節等解剖結構的關系[7]。目前暫未見對于確定魚鉤在體表內哪一種影像學檢查更清晰明確，定位更準確的報道，需要進一步的臨床研究來證明。此外，操作之前還需要移除所有附著在魚鉤上的物品。多于一個鉤的魚鉤，我們需要將未涉及的魚鉤尖粘起來或剪斷，以免在整個魚鉤移除過程中出現這些鉤尖導致的額外損傷[1]。取出魚鉤的方法有多種，急診醫生選擇具體的取出方法取決于多種因素，如魚鉤的類型、嵌入部位、嵌入組織的深度和操作者的喜好等[8，10]。在去除魚鉤時，我們可以采用倒退法、針套法、拉線法將魚鉤從淺層皮膚中取出，可以采用切開法、截斷法去除深埋魚鉤[10]。以下將詳細敘述這五種方法的適用范圍及優缺點。

2.1 倒退法

向魚鉤柄施加向下的壓力后將魚鉤沿進入路徑退出。本方法適用于魚鉤位于淺表位置或魚鉤沒有倒刺的情況[1]。如果遇到持續的阻力，應該放棄這種方法，防止進一步的疼痛和組織損傷[4]。MCMASTER等的研究指出44%的急診科醫生認為此種方法最容易學習并且對周圍軟組織傷害最小[17]。崔兆偉等成功使用倒退法處理兒童肛門被魚鉤鉤住的病例[13]。有醫生根據臨床經驗，擴大入口處傷口，使倒刺在退出時不會被皮膚及皮下組織鉤住，從而可以更加順利地取出魚鉤[6]。

2.2 針套法

在局部麻醉的情況下，將針尖（通常為18號針，其可提供足夠的內徑）沿著魚鉤進入的路徑平行于鉤柄進入，要注意針的斜面應該面向倒刺，以便覆蓋倒刺。然后套入魚鉤倒刺，在將魚鉤沿進入路徑倒退過程中始終保持針口覆蓋倒刺。此種方法適用于位置較為淺表但是型號較大的魚鉤[1]。JULIAN等成功使用此方法在皮膚科處理魚鉤嵌入右手第三手指指腹側的患者[8]。但是針套法操作難度較大，根據MCMASTER等的研究，88%的學習者認為，此種方法是最難學習和最難實踐的[17]。

2.3 拉線法

此方法由澳大利亞南部的漁民發明，最早由COOKE在1961年描述[8]。在這種方法中，由COOKE將一根繩子繞結在鉤彎上，保持剩余繩子末端的方向與鉤尖方向相反，同時用另一只手的手指將鉤柄垂直壓向皮膚表面，使得魚鉤前端的倒刺脫離體內的軟組織。然后使用爆發力迅速地拉線，將嵌入體表的魚鉤快速拉出。在操作過程中，操作者需要注意佩戴護目鏡以防止自身受到傷害。此方法適用于小型或中型的魚鉤，并且被認為是損傷最小的方式，且在麻醉不適用或者倒刺太深無法前進穿破皮膚的情況下非常適用[8]。然而拉線法不能在非固定的身體部位（如耳垂或眼瞼）上進行[8]。此外，當患者有其他組織與受傷部位在不同平面時，如指縫部位，有可能會造成魚鉤再次嵌入其他組織[6]。WATARI等報道一例成功使用此方法從一名護士的右手食指中取出魚鉤的病例[9]。

2.4 切開法

在局部麻醉情況下，沿著魚鉤鉤柄用手術刀切開皮膚及皮下組織，直到暴露鉤尖倒刺為止，然后直接將其移除。此種方法幾乎適用于所有魚鉤，并且直觀地避免了周圍神經血管的損傷[8]，但是對周圍軟組織損害較大[10]。COLIZZO等在處理胃竇部的魚鉤嵌頓時使用切開法將魚鉤取出[18]。周丹等也報道了使用切開法處理角膜魚鉤穿孔傷的病例[19]。

2.5 截斷法

在局部麻醉情況下，將魚鉤帶倒刺的尖端部分向前穿出皮膚后，使用鉗子在皮膚表面把包含倒刺的魚鉤尖端部分截斷，剩余部分沿著進入路徑倒退出體表。此種方法幾乎可以用于任何種類的魚鉤，并為操作者提供直接可見的倒刺，從而最大限度地減少神經血管在操作過程中損傷的風險，不足的是，在暴露魚鉤尖端時會造成第二次皮膚損傷。此外，此方法在涉及不能將鉤尖穿出的情況下受限，例如常見的涉及骨頭或指甲的手指病例[4]，或者魚鉤嵌入到眼球中[20]。因此DOSER等認為此種方法最適用于魚鉤尖端已經刺出皮膚的情況[11]。此外有一種方法與此種方法類似，即將魚鉤帶倒刺的尖端部分向前穿出皮膚后，使用鉗子在皮膚表面把魚鉤柄部分截斷，剩余部分繼續前進并脫離體表[1]。臨床上急診醫生可以根據具體情況選擇合適的方式。PRATS等認為此種方法成功率最高[4]。AHMAD等成功使用截斷法取出嵌入患者右手小魚際肌肉中的帶倒刺魚鉤[21]。上述兩種處理方法均需使用具有剪斷金屬能力的剪子或鉗子，然而這類器械并非急診科常見的醫療器械，在實際需要時較難尋找，往往被迫尋求骨科的幫助或需另外尋找非醫用的鋼絲鉗來進行操作，然而如果使用非醫用器械進行醫療操作則需要充分考慮此類操作是否符合規范要求或者由此發生的感染風險。

DOSER等通過對阿拉斯加的100名魚鉤傷害的患者進行前瞻性的研究，發現17%的魚鉤可以通過倒退法取出，急診科醫生選擇使用針套法、拉線法、截斷法的比率分別是7%、18%和58%，另外有5例患者通過手術切開取出魚鉤[11]。BEASLEY等對西密歇根急診科的130例魚鉤傷害病例進行了回顧性的研究，發現急診科使用倒退法、切開法、針套法、拉線法、截斷法的比率分別為16%、7%、7%、22%、32%。此外，他還發現15名患者（11%）需要兩種及兩種以上的方式來取出魚鉤[10]。

3 魚鉤傷害急診處理流程

3.1 評估患者一般情況

患者生命征平穩時處理傷口，生命征不穩定時或疼痛難忍時首先進行對癥處理，對于兒童可酌情使用鎮靜劑[10]。

3.2 評估患者傷口情況

首先獲得病史記錄，包括事件發生的時間、環境、到達前試圖自行取出魚鉤和使用破傷風疫苗的狀況以及患者的既往史。任何可能影響愈合的因素都應充分評估。其次醫生應評估有無其他組織受累，如血管神經損傷，甚至骨或軟骨的受累。使用X線或B超可以了解傷口情況。對于眼內異物，CT的敏感度、準確性均高于超聲檢查，但是特異度較低，并且通過CT定位后對異物的早期清除具有積極的作用[22]。但是PATEY等也指出，并不是每一個患者都需要常規使用影像學資料[6]。所以在臨床工作中我們需要根據患者的情況進行具體分析。若魚鉤涉及眼球、口咽或其他較為復雜的解剖部位時，我們需要眼科、口腔科或其他專科醫生進行會診，并且轉科進行處理。余均可在急診科進行處理。

3.3 魚鉤取出術及術后處理

（1）傷口消毒。在處理魚鉤前使用生理鹽水對傷口及其周圍進行沖洗，不推薦使用帶有壓力的生理鹽水沖洗傷口內部，因為可能會將污物帶入組織中[7]。其次使用碘伏對局部皮膚以及露出魚鉤部分進行消毒[8]。（2）麻醉藥物的使用。根據魚鉤的位置使用局部浸潤麻醉或者神經阻滯。同時，HALAAS認為對兒童使用麻醉藥可能是有益的[7]。如果需要使用麻藥，使用之前應該評估患者的感覺功能[4]。推薦局部使用1%至2%的利多卡因和0.25%至0.50%的丁哌卡因復合麻醉聯合或者不聯合腎上腺素。如對麻醉藥物過敏的患者也可將苯海拉明與腎上腺素聯用[11]。（3）魚鉤取出。選用合適的魚鉤取出方法，并且評估魚鉤取出時出入口路徑是否會對周圍軟組織造成傷害，否則會造成醫源性損害。因此要求操作者對受傷部位特征的解剖知識充分了解并且有良好的空間想象力[15]。（4）術后再消毒。魚鉤取出后，局部再次使用生理鹽水進行沖洗，用碘伏再次消毒，覆蓋敷料保護創面[23]。（5）抗生素的使用。HALAAS研究表明軟組織中的金屬物體較有機物來說有較低的感染風險，魚鉤傷害后感染率非常低，所以傷口較淺時不建議常規使用抗生素[7]。但在以下情況時，需要使用抗生素進行治療：①魚鉤存在明顯污染;②受傷時間較長;③患者有傷口愈合不良的情況（如老年患者、糖尿病、周圍血管疾病、免疫功能低下）[4]。在決定使用抗生素時，需要注意咸水捕魚時魚鉤損傷可能與弧菌感染有關。而淡水捕魚時魚鉤的損傷可能與革蘭陰性菌（如假單胞菌和氣單胞菌種）有關[23]。MOHAN等報道了一例特殊的因魚鉤傷害導致患者感染腐敗西瓦氏菌的病例，對患者使用外用和口服加替沙星，外用糖皮質激素和散瞳藥后治愈[24]。（6）破傷風疫苗及破傷風免疫球蛋白的使用。詢問患者完整的破傷風疫苗接種史，決定是否需要使用破傷風疫苗預防。有研究指出：在免疫計劃階段接受過破傷風類毒素疫苗全程預防者，在接種后10年內受傷可不應用破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白，若實施干預，只需要再加強注射 1 次疫苗即可[25]。當患者非全程免疫或免疫史不詳時，應提供破傷風被動免疫制劑，如破傷風抗毒素、馬免疫球蛋白或破傷風人免疫球蛋白[26]。

4 總結與展望

魚鉤傷害作為急診科不常見的疾病，因大部分病例發生在體表或因為組織損傷輕微，并未受到急診專業角度足夠的重視，然而在某些情況下，魚鉤引起的傷害不容小覷，有時甚至在不恰當的處理中引起醫源性損害[27]。近年來隨著釣魚運動的興起以及生活水平的提高，越來越多愛好者參與其中，發生魚鉤傷害的臨床案例也不斷增多，如何才能正確、有效地處理魚鉤傷害的相關問題應該引起我們的重視。隨著急診醫生對魚鉤傷害的認識加深以及臨床經驗的積累，在此基礎上能否探索出更為簡便、有效的方法，值得我們期待。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-08-17 修回日期：2021-09-15）

（編輯：梁明佩）