關節鏡下保留殘端重建前交叉韌帶對前交叉韌帶損傷患者膝關節功能恢復的影響

張博

（河南省鄭州市第一人民醫院骨科 鄭州 450004）

前交叉韌帶（ACL）與膝關節內其他結構共同維持膝關節穩定性，發生損傷會引起膝關節不穩，若不及時治療會誘發關節反復扭傷，造成關節軟骨等重要結構損傷，嚴重影響患者運動功能[1]。關節鏡下ACL重建是治療ACL損傷的重要手段，術中是否保留脛骨端ACL殘端仍存在較大爭議，持反對意見者認為術中徹底清除ACL殘端和附件滑膜絮狀物，利于術野充分顯露，獲得準確的隧道定位，防止因髁間窩組織過多而避免術后發生膝關節功能受限，而殘端保留會減小手術空間，遮擋術野，可能會引起隧道定位偏差，降低手術效果[2～3]。持支持意見者則認為ACL殘端富含膝關節本體感覺感受器，術中保留脛骨端ACL殘端能夠移植物周圍再生機械感受器的本體感覺功能，對移植物愈合過程刺激，促進術后關節功能恢復[4]。本研究分析關節鏡下保留殘端重建ACL對ACL損傷患者膝關節功能恢復的影響，為臨床制定手術方案提供依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月～2020年5月我院收治的90例ACL損傷患者，根據隨機數字表法分為干預組（45例）和對照組（45例）。干預組男30例，女15例；年齡21～48歲，平均年齡（32.46±3.37）歲；受傷原因：運動損傷16例，交通意外傷24例，其他損傷5例。對照組男32例，女13例；年齡22～46歲，平均年齡（32.39±3.31）歲；受傷原因：運動損傷18例，交通意外傷23例，其他損傷4例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準納入標準：2周內新鮮損傷；經MRI、膝關節鏡等檢查確診為ACL損傷；簽署知情同意書；凝血功能正常。排除標準：復發性髕骨脫位；后交叉差韌帶損傷；合并其他影響膝關節功能疾病；肝、腎等重要臟器損傷；需同時行手術重建；伴有骨折、多發韌帶損傷；患惡性腫瘤。

1.3 手術方法由同一組醫生在單側硬膜外麻醉下對兩組患者進行治療。取平臥位，常規髕旁關節鏡取患側膝關節前內側和前外側入路實施關節鏡檢查，對關節內結構全面探查，仔細查看ACL損傷。對關節軟骨行常規處理，對于存在半月板損傷者，需實施半月板縫合術或成形術。于脛骨結節內側作一斜向切口，長度約3 cm，用取腱器取股薄肌、半腱肌肌腱，對于腘繩肌腱，可按照根據重建需要實施編織、修整。干預組術中保留脛骨端ACL殘端，將部分股骨端的殘端韌帶剔除，顯露嵴和軟骨的后緣外側股骨髁、AC股骨足印區，由前內側入路打入導針，沿導針建立脛骨隧道，將脛骨導架定位于脛骨止點足印區中心，鉆取脛骨隧道，此過程沿韌帶殘端纖維操作，保留殘端滑膜的完整性。對照組術中不保留脛骨端ACL殘端，即徹底將股骨和脛骨端的韌帶殘留組織刨去，于屈膝100°處，左膝沿2點半、右膝沿10點方向定位針制備相應的股骨隧道。干預組和對照組均按照編織韌帶的選擇適宜直徑的鉆頭建立骨隧道。骨隧道用2-0跟腱線作為引線安置，安置過程中，干預組注意保護殘端，確保移植物被殘端滑膜和纖維成分包裹。對照組行傳統移植韌帶，使用擠壓螺釘在伸膝20°處對韌帶的脛骨隧道外口端實施固定，用Rigid Fix橫穿釘系統固定股骨隧道。自體腘繩肌腱安置后，測試膝關節穩定性和屈曲活動良好。對照組中使用離子刀將脛骨止點處殘余的ACL組織徹底清除，其余操作與同干預組。兩組患者術后均接受相同的康復計劃，術后第1天訓練股四頭肌肌力。第2天佩戴支具，在其保護下行0°部分負重活動，每周增加15°。術后1個月在支具保護下行0°～90°內膝關節內動屈曲活動，術后3個月可活動度可達到正常，基本可完全負重，術后6個月實施正常體育活動。

1.4 觀察指標比較兩組術前和術后3、6、12個月膝關節功能、本體感覺。膝關節功能采用膝關節Lysholm評分評估，分值為0～100分，包含下蹲、疼痛、交鎖、跛行、腫脹、爬樓梯、不穩定、支撐等，分值越高膝關節功能越好。以被動活動察覺閾值、被動角度再生試驗結果對患側本體感覺進行評估，儀器為德國D&R公司的ISOMED200等速測試儀。被動活動察覺閾值：以15°起始角度，伸直膝關節，2°/s速度，待患者感受膝關節角度變化時，停止計時，測試結果取連續測量3次的平均時間乘以0.5/s，數值高低與治療效果呈反比。被動角度再生試驗：取80°～100°、40°～60°、0°～20°，每段測試時隨機取兩個角度，結果取6次平均值，數字越高則治療效果越差。

1.5 統計學方法應用SPSS21.0軟件分析數據，以%、（±s）表示計數和計量資料，分別采用χ2檢驗、t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組膝關節Lysholm評分對比術前，兩組膝關節Lysholm評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組術后3、6個月膝關節Lysholm評分與對照組相比較高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后12個月膝關節Lysholm評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組膝關節Lysholm評分對比（分，±s）

表1 兩組膝關節Lysholm評分對比（分，±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

組別 n 術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月對照組干預組45 45 t P 49.49±5.20 49.35±5.31 0.126 0.900 61.85±7.26*79.72±6.45*12.344 0.000 76.70±3.15*88.86±1.79*22.515 0.000 94.85±2.67 95.36±2.90 0.868 0.388

2.2 兩組被動活動察覺閾值、被動角度再生試驗結果對比術前，兩組被動角度再生試驗結果、被動活動察覺閾值對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3、6個月，干預組被動角度再生試驗結果、被動活動察覺閾值較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后12個月被動活動察覺閾值、被動角度再生試驗結果對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組被動活動察覺閾值、被動角度再生試驗結果對比（°，±s）

表2 兩組被動活動察覺閾值、被動角度再生試驗結果對比（°，±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

被動角度再生試驗術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月對照組干預組組別 n 被動活動察覺閾值術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月45 45 t P 3.45±0.49 3.43±0.50 0.192 0.849 2.92±0.45*2.47±0.39*5.069 0.000 2.32±0.29*2.11±0.35*5.313 0.000 1.10±0.16 1.11±0.13 0.325 0.746 6.87±1.96 6.85±1.92 0.049 0.961 6.21±0.84*5.31±0.80*5.205 0.000 4.05±0.64*3.72±0.61*2.504 0.014 3.02±0.57 2.96±0.53 0.517 0.606

3 討論

ACL是膝關節生物力學的穩定結構，也是維持其穩定的重要感受器，一旦發生損傷會破壞膝關節機械力學的穩定性，并造成膝關節本體感染發生異常，若不及時接受有效治療，易損傷半月板或關節軟骨，甚至引起膝關節軟骨蛻變，影響膝關節功能[5～6]。關節鏡下ACL重建術具有療效確切、創傷小、恢復快等優點，是臨床治療ACL的常用且有效術式，傳統手術建議將ACL殘端組織完全清除，為手術操作提供良好術野，更準確地實施股骨脛骨隧道定位；為防止因髁間窩組織過多，需限制術后膝關節活動。但隨著臨床治療發現，有相當一部分患者在ACL殘端組織完全清除后存在膝關節功能恢復欠佳現象[7]。

本研究干預組術后3、6個月膝關節Lysholm評分高于對照組，被動角度再生試驗結果、被動活動察覺閾值低于對照組；術后12個月，兩組被動角度再生試驗結果、被動活動察覺閾值、膝關節Lysholm評分相當，提示關節鏡下保留殘端重建ACL治療ACL損傷患者能夠加快本體感覺恢復速度和改善膝關節功能。關節鏡下保留殘端重建ACL中重建的韌帶殘端可被移植物完全包裹，封閉死腔，關節滑液滲入骨隧道明顯減少，防止關節內液體沖刷隧道，促進腱-骨愈合，利于患者早期實施功能鍛煉，促進膝關節功能恢復；ACL中存在大量機械感受器，保留脛骨端ACL殘端利于機械感受器長入肌腱移植物，確保滑膜很好的覆蓋移植物表面，促進術后患者膝關節功能、本體感覺迅速恢復[8～10]。另外，關節鏡下保留殘端重建ACL早期可穩定骨隧道的韌帶附著點，而保留韌帶本身的神經元感受器能夠使本體感覺增強，發揮協同穩定作用，隨著患者運動功能不斷增強，后期韌帶進一步穩定、生長，會進一步提高本體感覺程度。綜上所述，ACL損傷患者行關節鏡下保留殘端重建ACL治療效果更佳，可加快本體感覺恢復速度和改善膝關節功能，促進患者病情康復。